Журнал «Травма» Том 10, №1, 2009

Проблема визначення лікувальної тактики при множинних, особливо відкритих мікробно-забруднених переломах, на сьогодні набула вагомої актуальності не тільки медичної, а й соціально-державної значимості. Складність лікувальної тактики множинних пошкоджень обумовлюється вибором оптимальних методів лікування та часу їх реалізації. Саме це породжує вагання і нерішучість до визначення показань і строків остеосинтезу на пошкодженому сегменті органів опорно-рухової системи.

Практично більшість переломів кісток потребують оперативної фіксації в гострий період травми з використанням остеосинтезу як методу вибору, що залежить від багатьох факторів: оснащення клініки, досвіду хірурга, сучасних засобів знеболювання, можливості корекції гомеостазу та ряду інших.

В останні роки розширились показання до об’ємних втручань в гострий період травми кількома бригадами, що набагато скорочує термін операції, але збільшує гостру крововтрату, що може привести до переоцінки життєвих можливостей організму. Тому лікувальна тактика при множинній травмі, особливо ускладненій, повинна бути обгрунтована не тільки складністю самого пошкодження, але й умовами надання допомоги потерпілим в академічних клініках, міських чи сільських лікарнях з визначенням встановлених задач мирного чи військового часу.

Матеріал і методи

Виходячи із актуальності цієї проблеми нами проведено аналіз надання допомоги 183 потерпілим (чоловіки – 75,4 %), переважно (54,4 %) працездатного віку з множинними переломами довгих кісток в спеціалізованих відділеннях області. Результати дослідження свідчать про те, що рівень надання допомоги потерпілим ще далекий від досконалості, а ведення медичної документації бажає бути кращим. Тільки у 70,3 % потерпілих виконана якісна іммобілізація, у 19,7 % – задовільна, а у 9,8 % була відсутньою. Звертає на себе увагу недостатнє знеболення на догоспітальному етапі. Нерідко воно обмежується введенням стандартних аналгетиків з дімедролом, що явно недостатньо.

За нашими даними, серед видів травматизму на першому місці зафіксовано: автодорожній (45,9 %), побутовий (33,5 %), промисловий (12 %) та інші (8,6 %).

Структура пошкоджень скелету серед множинних пошкоджень органів опорно-рухового апарату розподіляється по наявності закритих переломів у 109, відкритих – у 74 потерпілих. Загальна кількість переломів у потерпілих становила – 399. Серед множинних переломів двохсегментарні відмічені у 155 потерпілих, трьохсегментарні – у 23, чотирьохсегментарні – у 5. Аналізуючи множинні переломи довгих кісток у 183 хворих, нами встановлено, що нерідко ці пошкодження були компонентами політравми, яка у 12 (6,5 %) поєднувалась з тяжким шоком, у 27 (14,7 %) мали інші порушення з боку життєвоважливих органів. Звичайно такі потерпілі уже на догоспітальному етапі потребували не тільки транспортної іммобілізації пошкоджених сегментів, якісного знеболювання, але проведення інтенсивної інфузійної терапії.

На жаль, в стаціонарах, через соціальні негаразди, надання повної допомоги на належному рівні було поверхневим. Тільки 28 потерпілим (15,3 %) в комплексі протишокових заходів використано переливання крові і 40 (21,1 %) кровозамінників. Всі потерпілі з відкритими переломами потребували антибактеріальної терапії, отримали її лише 65 % і то, переважно, пеніцилін, гентаміцин або лінкоміцин (52 %); антибіотики останніх поколінь потерпілі отримували тільки в тих випадках, коли мав місце розвиток хірургічної інфекції.

Не стало практикою кожному потерпілому після радикальної первинної хірургічної обробки ран проводити внутрішньокісткове введення антибіотиків, що сприяло розвитку різних ускладнень, серед яких тільки остеомієліт склав 10,9 %. Не завжди придається увага ролі проведення радикальної первинної хірургічної обробки ран в перші години після травми, хоча в більшості вона була проведена в оптимальні терміни.

Більшість хірургів вважають, що первинний шов рани бажаний, але не обов’язковий, що з ран треба вилучати некротичні та нежиттєздатні тканини. Недостатньо використовується в ЦРЛ промивання ран антисептиками, не кажучи вже про використання пульсуючого струменю, вакуумування чи ультразвукового озвучення в середовищі антибіотиків.

Враховуючи агресивність інфекції, на сьогодні, більшість хірургів утримується (а не відмовляється) від первинного остеосинтезу, особливо відрадні ці зміни в районних лікарнях, де помітно за останні роки зменшилася кількість ускладнень, пов’язаних з первинним остеосинтезом. Первинний остеосинтез виконаний лише у 15 постраждалих, з них 5 – в ЦРЛ (первинно – діафіксація).

Якщо первинний і репозиційний остеосинтез нами застосовується за показаннями, то відстрочений (34 хворих) був явно запізнілим – через 3-6 тижні, 3 місяці і навіть півроку. Уважно вивчивши історії хвороб, прийшли до висновку, що дані терміни можна було б набагато зменшити. Пізно запрошуються консультанти, спостерігається нерішучість лікарів при гнійних ускладненях використовувати раннє розкриття запливів, некр-, секвестректомію, лікування апаратами зовнішньої фіксації. Рідко некректомія закінчувалася накладанням глухого шва або була застосована дерматопластика.

Місцеву гіпотермію, активний дренаж, вакуумування, гнотобіологічну ізоляцію гнійних ран, внутрішньоартеріальне та внутрішньовенне введення антибіотиків, ультразвукову кавітацію, сучасні антисептики широко використовувалися лише в 1-й міській клінічній лікарні м. Полтава. Недостатньо використовується в комплексному лікуванні гнійних ускладнень антистафілококовий гамаглобулін, аутовакцина, плазма, бактеріофаги, протеолітичні ферменти в першу чергу через їх відсутність. Не використовуються оптичні квантові генератори (лазер) і кріохірургія.

Стоян Попкіров для лікування гнійних ран рекомендував з метою зменшення розсіювання мікробів перев’язки здійснювати в палатах індивідуальними перев’язочними пакетами.

Результати та обговорення

Аналізуючи терміни надання спеціалізованої допомоги, нами з’язовано, що первинна хірургічна обробка ран у переважній більшості хворих проводилась в перші 6 годин після травми, ранній первинний остеосинтез – у 15, відстрочений – у 34 потерпілих.

Потерпілим з поєднаними пошкодженнями (торако-абдомінальними) здійснювали остеосинтез послідовно після торакотомії та лапаротомії. Проведено остеосинтез грудини (3), множинних переломів ребер, що супроводжувались флотацією (2).

При відкритих переломах довгих кісток методом вибору вважаємо позаосередковий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації на шпицьовій чи стрижневій основі. В останній час успішно застосували блокуючий інтрамедулярний остеосинтез діафізарних переломів стегна та плеча, який забезпечив можливість повного навантаження кінцівки в ранньому післяопераційному періоді через 5-10 днів. При закритих переломах довгих кісток частіше виконували інтрамедулярний остеосинтез на стегні та передпліччі, накістковий – на плечі і черезкістковий – на гомілці. Консервативний метод лікування застосовано у 76 потерпілих, при цьому у 23 хворих – фіксаційний, а у 13 – скелетне витягнення.

При множинних переломах у першу добу здійснили остеосинтез у 101, пізній – у 16, позаосередковими апаратами зовнішньої фіксації оперовано 72, накістковий остеосинтез – 26, внутрішньокістковий – 2, репозиційний у 11 хворих. Консервативний метод лікування, як основний, застосований у 19 хворих.

У групі потерпілих, де виконано ранній остеосинтез і де переважна більшість з них мали відкриті переломи, добрі результати отримані у 62 %, незадовільні – у 18 %, серед яких основні ускладнення: остеомієліт (12), незрощення перелому та формування хибного суглобу (6). Задовільними вважали результати лікування у 20 % хворих.

Отже, оперативна стабілізація переломів кісток в ранні терміни на фоні поєднаних пошкоджень отримала переконливу обгрунтовану перевагу при відкритих переломах. При закритих пошкодженнях доцільним вважали консервативні методи лікування та пізній остеосинтез.

Хворі із гнійною інфекцією та її наслідками потребували остеопластики у 24,6 % всіх спостережень. Частіше за все, це були дефекти великих сегментів довгих кісток. У більшості хворих втручання проводилось в 2 етапи. Спочатку виконували вилучення секвестру або резекцію ушкодженого сегменту в межах здорових тканин, а потім – аутоостеопластику. У 19,6 % хворих резекція кістки і пластика здійснена одночасно, що покращувало умови для адаптації та приживлення саджанців.

Операція зводилась до тотальної чи пристіночної резекції ураженої ділянки із заміщенням дефекту вільним аутотрансплантатом, як правило, взятим із здухвинної кістки. Спосіб пластики і фіксації саджанців був різним і підбирався індивідуально. Зовнішня фіксація після операції виконувалась апаратами Ілізарова, “ЧАС”. Вибір шляхів та напрямів, блоксхеми введення шпиць і стрижнів з урахуванням мінливості топографії судин, одним із авторів, відпрацьовані в експерименті.

На основі отриманих даних зміцніло переконання, що в лікуванні інфікованих дефектів кісток аутопластика дає можливість отримати найбільш надійний наслідок, відновлення цілісності і функції ушкодженої кінцівки.

Висновки

При множинних відкритих переломах довгих кісток основні міроприємства повинні бути спрямовані на профілактику розвитку раневої хірургічної інфекції. Важливим моментом є репозиція і стабілізація кісткових відламків в гострий перший період – найбільш оптимальний для остеосинтезу, мета якого не тільки забезпечити спокій пошкоджених тканин, а тим самим і створення сприятливих умов для запобігання розвитку інфекції, зрощення фрагментів. Особливе значення має поєднання застосування доброякісно виконаної радикальної первинної хірургічної обробки рани з цілеспрямованим застосуванням сучасних антибіотиків широкого спектру дії, ферментів, антисептиків, поряд з інтенсивною регіонарною терапією і загальнозміцнюючим лікуванням.

Найбільш оптимальним часом для виконання остеосинтезу при множинних і поєднаних пошкодженнях внутрішніх органів є гострий період після травми – перша доба або пізній період через 2-3 доби.

При закритих множинних пошкодженнях методом вибору вважали двоетапний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації і металоостеосинтез в третьому пізньому періоді.