Журнал «Травма» Том 10, №1, 2009

Одними из наиболее сложных в диагностическом и лечебном аспекте травмами ОДА являются повреждения области таза [1,2,3]. Лечению переломов костей таза посвящено достаточно много работ, направленных прежде всего на совершенствование интенсивной терапии и оперативного лечения. На этом фоне сообщения, посвященные вопросам повреждения мягких тканей тазовой области, выглядят более чем скромно [4,7 ].

В то же время, значительное количество осложнений, связанных с наличием внутритазовых и межмышечных гематом, определяет актуальность проблемы диагностики и лечения повреждений мягких тканей области таза [5,6,13].

Одним из современных методов исследования, расширяющим возможности в мягкотканных повреждений является ультразвуковая диагностика (УЗД) [ 8,9]. Ультразвуковая диагностика повреждения мягких тканей области таза относится к относительно новым, еще недостаточно распространенным методам диагностики. Другие методы исследования в диагностике мягкотканных повреждений области таза имеют существенные недостатки. Так, широкое применение магнитно-резонансной томографии ограничено из-за малого количества аппаратов и высокой стоимости исследования, а рентгенография даже в мягкотканном режиме малоинформативна. Кроме того, рентгенологические методы исследования ассоциируются с лучевой нагрузкой на пациентов и медицинский персонал. Вместе с тем, в существующей в настоящее время клинической практике метод УЗД используется недостаточно, что способно приводить к несвоевременной диагностике и неполноценному лечению, а в последущем - к возникновению осложнений [10,12,15].

Особого внимания заслуживают вопросы определения локализации и объема гематом в тазовой области, влияние которых на результат лечения часто недооценивается ввиду незначительно выраженных их клинических проявлений на фоне костных повреждений. Однако они несут потенциальную угрозу возникновения таких осложнений, как воспалительный процесс, или в более отдаленном периоде - образование сером, что приводит к пролонгации сроков лечения и нередко требует дополнительных лечебных мероприятий.

Современные ультразвукове технологии дают возможность получать четкое представление об объёме и глубине повреждения мягких тканей, локализации гематом. Это делает метод УЗД, учитывая его информативность, безопасность, доступность, возможность многократного использования для динамического контроля, перспективным для применения в травматологии [11].

Оценивая перспективы и роль ультразвуковой визуализации в диагностике и лечении пострадавших с травмой таза, следует отметить также возможность выполнения минимально инвазивных диагностических и лечебных манипуляций под ультразвуковым контролем.

Учитывая изложенное, целью настоящей работы явилось изучение роли метода УЗД в диагностике и выборе оптимальной лечебной тактики при наличии повреждений области таза.

Материал и методы

За период 2005-2008 гг. проведено обследование 32 больных с закрытыми травмами мягких тканей тазовой области, находившихся на лечении в ОКТБ-ДНИИТО г. Донецка.

В 17 (53.1%) случаях травмы были получены при ДТП, в 10 (31,3%) - на производстве в т.ч. у 6 (18,7%) пострадавших отмечена шахтная травма, и у 5 (15,6%) человек при падении в быту.

Повреждающим фактором при этом являлись: прямой механический удар в 17 (53.1%) случаев, сдавление в 6 (18,7%) случаях, сочетание прямого механического удара со сдавлением –в 9 (28,2%) случаях.

УЗД производили ультразвуковым сканером фирмы Kranzbuhler – SonoScope 30. Использовали линейные датчики c рабочей частотой 5,0 и 7,5 МГц.

Результаты и обсуждение

Наиболее частым, по нашим наблюдениям, механизмом травмы, обусловившим мягкотканный компонент повреждения тазовой области, являются прямой или касательный удар сзади по ягодичной области и области крестца, отмеченные у 17(53,2%) больных. Это приводит к возникновению кровотечения, разрыву и отслойке мягких тканей. Особенно страдает большая ягодичная мышца, покрытая поверхностной и глубокой фасциями. Исходя из наших наблюдений, происходит формирование гематом, различающихся по уровню локализации: подкожная, подфасциальная, межмышечная, параоссальная. По топографическому признаку гематомы подразделялись следующим образом: травматическая гематома промежности, наружных половых органов, предбрюшинная гематома, гематома области ягодиц, крестца, поясничной области; внутритазовая, забрюшинная. Кроме того были отмечены такие повреждения как сдавление, растяжение мягких тканей, травматическая отслойка кожи с клетчаткой, раздавливание мягких тканей. Повреждение фиброзных волокон, отходящих от tractus iliotibialis и фиксирующих в точках сцепления кожу к анатомическим структурам [14], формируя ягодичную борозду в проекции седалищного бугра, может привести к провисанию и появлению складок кожи, которое наблюдалось нами у 2 (6,3%) пострадавших. При наличии повреждения мышцы это ведет к образованию полости гематомы, окруженной отслоенной подкожно-жировой клетчаткой, что несет угрозу возникновения осложнений - серомы или нагноения. Разрывы мышц, как правило, происходят в так называемом locus minoris resistentiae – месте наименьшего сопротивления, а именно, в месте перехода мышечных волокон в сухожилие, где ткань теряет свою однородность, что обусловлено различной механической прочностью волокон в месте их перехода.

По результатам проведенных ультразвуковых исследований нами были выделены следующие группы пациентов.

Группа 1. Пострадавшие, у которых имела место подкожная гематома размером 1-3 см в продольном размере без повреждения мышц и костных структур таза - 3 (9,4%) чел. Больным этой группы проводилось консервативное лечение: лиотон-1000, физиолечение (УВЧ, электрофорез, магнитотерапия).

Группа 2. Пострадавшие, у которых наблюдалась подкожная и межмышечная гематома размером 3-6 см без повреждения костных структур таза - 9 (28,1%). В этой группе 3 (9,4%) больным проводилось консервативное лечение: лиотон 1000, физиолечение, В 6 (18,7%) случаях произведено минимально инвазивное лечение под УЗ-контролем - чрескожная пункционная аспирация гематом, промывание области гематомы антисептиком и местная склерозирующая терапия (р-р бетадина, 5% р-р йода, 5% р-р протаргола).

Группа 3. Пострадавшие, у которых отмечена подкожная и межмышечная гематома размером более 6 см без повреждения костных структур таза - 1 (3,1%) чел. Произведено вскрытие полости гематомы с последующим удалением содержимого, дренированием, проведением местной склерозирующей терапии.

Группа 4. Пострадавшие, у которых отмечена подкожная, межмышечная и параоссальная гематома с повреждением костных структур таза - 19 (59,4%) пациентов. В данной группе были выделены 2 подгруппы: 4а- (размер гематомы до 10см.) – 13 пострадавших и 4б- (размер гематомы 10 см. и более) - 6 пострадавших.

В группе 4а 4 (12,5%) больным проводилось консервативное лечение: лиотон 1000, физиолечение, однако в 1 (3,1%) случае образовалась серома, и в 1 (3,1%) случае нагноилась межмышечная гематома. В 9 (28,2%) случаях произведено минимально инвазивное лечение под УЗ-контролем - чрескожная пункционная аспирация гематом, промывание области гематомы антисептиком и местная склерозирующая терапия. В 6 (18,7%) случаях проводилось оперативное лечение – вскрытие полости гематомы с последующим удалением содержимого, проведением местной склерозирующей терапии, дренированием, наложением «якорных» швов в остром периоде травмы одновременно с осуществлением внеочагового остеосинтеза нестабильного перелома костей таза и дренированием гематомы.

Необходимо отметить, что столь детальная оценка подобных повреждений с использованием другими методов исследования, кроме УЗД, представляется затруднительной.

В лечении травмы мягких тканей тазовой области мы считали важным исключение дополнительных (необоснованно расширенных) операционных инвазий. УЗД облегчает решение вопроса о возможности использования минимально инвазивного лечения. Так, минимально инвазивные вмешательства были выполнены у 15 (46,9%) пациентов. В эту группу вошли больные с отслойкой подкожно-жировой клетчатки и частичными разрывами мышц, сопровождающимися гематомами размером от 5-10 см в продольном измерении. Во всех случаях был получен положительный лечебный эффект. Осложнений, связанных с использованием минимально инвазивного лечения гематом мягких тканей тазовой области, не наблюдали.

В то же время неправильная лечебная тактика и переоценка возможностей консервативного лечения при значительном размере гематомы послужили причиной развития осложнений у 2 (6,2%) пациентов группы 4а. Так в одном случае нагноилась межмышечная гематома, а в другом образовалась серома, что потребовало в последующем дополнительных хирургических вмешательств.

Как показали проведенные исследования, в большинстве случаев (90,6%) повреждения мягких тканей тазовой области сопровождались отслойкой подкожно-жировой клетчатки и частичными разрывами мышц с образованием гематом различных форм и размеров.

Объём гематом области таза взаимосвязан с анатомо-морфологическими особенностями данной области. При наличии повреждения мягких тканей и костных структур таза происходит образование значительных по объёму гематом, что связано с продолжающимся кровотечением из губчатой кости в остром периоде травмы, при отсутствии ранней репозиции отломков.

В наших наблюдениях мы не встречали гематом размером от 6 см и более, возникших без повреждения фасциально-мышечных структур. Тот факт, что ни в одном случае при наличии обширных повреждений мы не находили развития компартмент-синдрома, а в то же время признаки подкожной гематомы наблюдались всегда, позволяет заключить, что нарушение целости фасциальных мышечных футляров наблюдалось во всех случаях.

На основании полученных результатов считаем наиболее обоснованной следующую тактику лечения пострадавших с повреждениями области таза. При наличии подкожной гематомы размером 1-3 см в продольном измерении без повреждения мышц и костных структур таза показано проведение консервативного лечения. При наличии подкожной и межмышечной гематомы размером 3-10 см без повреждения или с повреждением костных структур таза - проведение консервативного лечения с последующим УЗ- контролем через 10-12 дней и, при тенденции к увеличению объема гематомы – проведение минимально инвазивного лечения - чрескожной пункционной аспирации гематом с промыванием полости гематомы антисептиком и местной склерозирующей терапией. При наличии подкожной, межмышечной и параоссальнй гематомы размером от 10 см. в диаметре и более без повреждения или с повреждением костных структур таза – вскрытие полости гематомы, удаление содержимого с последующим проведением местной склерозирующей терапии, дренированием, наложением «якорных» швов в остром периоде травмы одновременно с осуществлением внеочагового остеосинтеза повреждений костей таза при наличии показаний.

Таким образом, применение УЗД повреждений тазовой области в остром периоде травматической болезни является информативным методом в оценке состояния мягких тканей, позволяет уточнить объем и локализацию повреждений и своевременно решить вопрос о необходимости и методике возможных оперативных вмешательств.

Выводы

1. С помощью метода ультразвуковой визуализации возможна детальная диагностика подкожных, межмышечных и параоссальных гематом, которые наблюдаются при травмах области таза.

2. Своевременная диагностика наличия, локализации и объема повреждений мягких тканей тазовой области с применением ультразвукового исследования позволяет оптимизировать выбор методики лечения, своевременно определить показания к тому или иному виду хирургического вмешательства и выработке дифференцированного подхода к выбору методики лечения повреждений таза.