Журнал «Травма» Том 10, №1, 2009

Многие отечественные и зарубежные авторы считают, что двойной перелом костей голени характеризуется наличием промежуточного фрагмента, являющегося отрезком диафиза, ограниченного плоскостями излома [18, 19, 26, 43, 62, 64, 65].

Голень является двукостным сегментом нижней конечности человека и выполняет опорную функцию. Анатомическое строение этого отдела опорно-двигательного аппарата подробно описано в соответствующих руководствах и атласах [11, 12, 13, 16, 17, 30, 31, 42, 47, 52, 53].

Скелет голени состоит из двух, различной толщины и формы трубчатых костей – большеберцовой и малоберцовой (рис. 1). Первая располагается медиально, а вторая латерально. Так как вертикальная ось нижней конечности проходит от центра головки бедра через середину коленного сустава к середине голеностопного сустава и внизу совпадает с продольной осью большеберцовой кости, то последняя при нагрузке несет на себе всю тяжесть тела. Этим объясняется то обстоятельство, что большеберцовая кость толще малоберцовой.

Обе кости имеют трехгранную форму с расширениями на концах. Большеберцовая кость по своей форме напоминает фигуру в виде двух конусов, соединенных вершинами [13, 27]. Однако такая форма ее наблюдается лишь в 14% [35]. Малоберцовая кость располагается ниже и поэтому верхний конец ее не достигает бедра [52, 53]. Следует отметить, что кости голени на своем протяжении имеют разную толщину, которая меньше всего на границе средней и нижней трети. На этом же уровне тоньше кортикальный слой и меньше выражена ребристость большеберцовой и сглажен гребень малоберцовой кости. Наиболее выражен слой компактного вещества в среднем отделе большеберцовой кости и уменьшение его толщины отмечается по направлению к эпифизам, где он достигает 0,5 мм. Толщина компактного слоя на различных поверхностях большеберцовой кости не одинакова и зависит от окружающих и прикрепляющихся к кости мышц и тех статико-динамических нагрузок, которые преодолевает голень, выполняя основную свою функцию [54].

В дистальном направлении происходит сближение костей голени, уменьшение межкостного промежутка и мышечно-фиброзных слоев, благодаря чему понижается устойчивость по отношению к насилию [25, 36]. Благоприятствует перелому костей голени на границе средней и нижней трети близость стопы, как опорного пункта конечности, а также изгиб большеберцовой кости, обращенный выпуклостью кпереди и кнаружи.

Stuls E., et al. [71] отмечают, что верхняя линия двойного перелома располагалась, как правило, в верхней трети диафиза и иногда на границе диафиза и эпифиза, тогда как нижняя линия перелома локализовалась более вариабильно на границе средней и нижней трети большеберцовой кости. Decoulx Р., et al. [63] чаще всего наблюдали расположение верхней линии перелома, преимущественно с косым направлением, на границе диафиза и эпифиза в верхней трети большеберцовой кости, а нижнюю линию перелома, как правило, поперечную, в нижней трети диафиза. Не без оснований Bonvallet J., Lochartre P. [61] указывают, что промежуточный фрагмент может располагаться на различных уровнях, но чаще на уровне средних двух четвертей большеберцовой кости.

Исходя из вышеизложенного и, учитывая частый прямой механизм травмы, вызывающей двойные переломы, сопоставляя особенности анатомического строения большеберцовой кости с частотой расположения линий излома – можно сделать вывод, что последние чаще располагаются там, где менее выражен слой компактного вещества и снижена сопротивляемость кости к насилию. Это положение подтверждается наблюдениями Илларионова В.В. [19] и свидетельствуeт о существовании такой зависимости между расположением линий излома двойного перелома в пределах диафиза большеберцовой кости и анатомическими особенностями ее строения.

Малоберцовая кость не несет нагрузки и поэтому тонка и эластична [8, 28]. Толщина ее компактного вещества различна и колеблется от 1,5 до 4 мм [54]. Бабич Б.К. [3], Трубников А.И. [55] указывают, что перелом малоберцовой кости обычно является следствием прямого приложения действующей силы. Проскура В.Б. [43] отмечаeт, что чаще всего промежуточный фрагмент малоберцовой кости располагается в нижней половине диафиза, а смещение всего промежуточного фрагмента наблюдалось в большинстве случаев при локализации его в средней части диафиза. При этом в подавляющем большинстве случаев наблюдались поперечные плоскости излома, ограничивающие промежуточный костный фрагмент.

Bonvallet J., Lachartrе P. [61] указывают, что перелом малоберцовой кости в большинстве своем одиночный и располагается посредине между двумя линиями перелома большеберцовой кости.

Boutin P. [62] наблюдал у большинства больных соответствие расположения линий излома на малоберцовой и большеберцовой костях.

По данным Saegesser F. et al. [69] при двойных переломах большеберцовой кости, малоберцовая кость повреждается на одном или обоих уровнях.

Следовательно, можно сказать, что расположение уровней перелома малоберцовой кости, при наличии двойных переломов большеберцовой не столько зависит от анатомических особенностей, сколько от механогенеза травмы, так как малоберцовая кость обладает меньшим сопротивлением по отношению к травмирующей силе.

Мышцы голени располагаются неравномерно вокруг ее костей [30, 36, 38, 52, 53], в связи с чем мышечный покров частично отсутствует на концах берцовых костей, а также на всем протяжении внутренней грани и переднем гребне большеберцовой кости (рис. 2). Этим объясняется худшая васкуляризация большеберцовой кости по сравнению с малоберцовой, а следовательно, более длительная регенерация при переломах. В нижней трети голени мышцы совершенно отсутствуют и кости окружены сухожилиями и апоневротическими растяжениями, в связи с чем создаются трудности при удержании отломков после вправления.

Фасции на голени играют существенную роль в распространении гематом и гнойных затеков по пространствам трех основных костно-фасциальных футляров. При повреждении фасций гематома может проникать в соседний фасциальный футляр и топография ее усложняется. При затеках гной может перемещаться по костно-фасциальным пространствам и по ходу сосудов, достигая стопы и подколенной впадины [12, 13, 21, 22, 32, 56].

Кровоснабжение голени осуществляется передней и задней большеберцовыми артериями, а также ветвью последней – малоберцовой артерией. В снабжении кровью мягких тканей голени ведущую роль играет задняя большеберцовая артерия, и повреждение ее может вызвать гангрену голени. Указанные артерии сопровождаются тесно прилегающими к ним одноименными венами, которые иногда образуют между собой анастомозы (рис. 3).

От главных артериальных стволов отходят вторичные ветви к мышцам, образующие тонкие сосуды сосудов, лежащие параллельно артерии и связанные между собой анастомозами [23, 33, 34, 39, 40, 41, 45, 51, 57, 58].

Кровоснабжение мышц подробно освещено в работах Судзиловского Ф.В. [51], Пшенной А.И. [45], Петерсона Е.Н. [40].

Кости голени получают кровь из кортикальной и диафизарной артериальных систем, широко анастомозирующих между собой при помощи сосудистой сети компактного вещества [20].

Артерии надкостницы являются ветвями артерий окружающих мышц и сухожилий и проникают в кость в местах прикрепления последних [7]. Эта сосудистая связь мышц с костью играет большую роль в репаративных процессах при переломах [9]. Одной из главных причин замедленной консолидации и образования ложных суставов в нижней трети большеберцовой кости является отсутствие мышц и развитых сосудистых анастомозов между костью и окружающими мягкими тканями [25, 29, 49]. Часть периостальных сосудов возникает непосредственно из артерий голени.

Внутрикостная система кровообращения каждой берцовой кости представлена артерией и веной, лежащими параллельно и проходящими через питательные отверстия костей (f. nutricium).

Взяв начало от задней большеберцовой артерии, питающая артерия проходит через канал и f. nutricium в костно-мозговой канал большеберцовой кости, где делится на основной нисходящий и восходящий стволы, которые сразу же распадаются на несколько ветвей. Нисходящий ствол артерии, дойдя до середины нижней трети костно-мозгового канала большеберцовой кости, делится на конечные свои ветви. Ветви восходящего ствола питающей артерии образуют петлистую сеть. По мере прохождения в костно-мозговом канале питающая артерия отдает веточки к прилежащим участкам кости [1, 13, 50, 66, 67].

May H. [66] считает, что когда линия перелома проходит через питающее отверстие или дистальнее, промежуточный костный фрагмент лишается кровоснабжения, что, в свою очередь, связано с замедленной консолидацией и образованием ложных суставов при двойных переломах большеберцовой кости. По данным Saegesser F. et al. [69] ложные суставы чаще образуются в нижней трети большеберцовой кости, так как этот отдел наиболее значительно страдает от деваскуляризации при двойных переломах. Этой же точки зрения придерживаются Decoulx P. et al. [63]. Вместе с тем, Bouvallet J., P. Lachartre [61], Stulz E. et al. [71] считают, что кровоснабжение нижнего уровня двойного перелома большеберцовой кости хуже, в связи с тем, что он дальше находится от места повреждения питающей артерии, а при высоких переломах по этой же причине медленнее наступает консолидация верхнего уровня перелома.

Benassy J., Tsamouris E. [60] отмечают, что ложные суставы при двойных переломах большеберцовой кости образуются одинаково часто как на нижнем, так и на верхнем уровнях.

Малоберцовая кость находится в лучших условиях васкуляризации, так как окружена почти на всем протяжении мышцами. Питающая артерия входит в костно-мозговой канал малоберцовой кости через f. nutricium которое располагается в средней трети диафиза на задней или задне-медиальной поверхности. В костно-мозговом канале артерия делится на две ветви, которые снабжают кровью верхние и нижние отделы кости [1, 13, 42, 50].

Ложные суставы малоберцовой кости при двойных переломах встречаются почти в три раза реже, чем большеберцовой [43].

На основании вышеизложенного можно сказать, что анатомические особенности кровоснабжения берцовых костей играют одну из ведущих ролей в сроках заживления двойного перелома каждой из них. Артерии и вены голени имеют общий план строения. Имеются анастомозы ,соединяющие подкожную вену голени с малой и поверхностные вены с глубокими. Диафизарные вены тесно связаны с окружающими венами мягких тканей.

Вены костного мозга диафиза большеберцовой кости образуют сплетение, состоящее из множества мелких переплетающихся венозных стволов, в котором в большинстве случаев крупные сосуды отсутствуют. На уровне середины диафиза или в нижней его трети из сплетения возникает ствол v. nutricia. Последняя не сразу покидает кость, а проходит довольно большой путь в костном мозге и только в верхней трети диафиза, пройдя через короткий канал, появляется на задней поверхности, где впадает в заднюю большеберцовую вену. Венозное сплетение костного мозга проксимального эпифиза состоит из эпифизарных вен и начальных стволов v. nutricia.

При лечении открытых двойных переломов, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей, с целью профилактики инфекционных осложнений, вводятся растворы антибиотиков широко спектра действия в костно-мозговой канал большеберцовой кости через иглы, установленные с учетом интрамедуллярного венозного кровотока и линий перелома [59].

Верхний и нижний отрезки v. nutricia малоберцовой кости берут начало из венозного сплетения соответствующего эпифиза и образуют магистрали, которые в средней части диафиза соединяются в единый ствол. V. nutricia выходит на дорзальную поверхность средней трети диафиза и впадает в малоберцовую вену [14].

При двойных переломах голени в большей степени, чем артериальная повреждается венозная сеть, в особенности v. tibialis posterior с последующим развитием посттравматического тромбофлебита глубоких вен [63].

На повреждение глубоких вен при переломах голени и развитие тромбофлебита указывают Preter B. et al. [68], Spieler V. et al. [70].

Лимфатическая система голени представлена поверхностными и глубокими группами сосудов. Поверхностные лимфатические сосуды залегают в подкожной клетчатке, следуют по ходу большой подкожной вены и изливаются в поверхностные паховые и глубокие подколенные узлы. Глубокие лимфатические сосуды представляют собой переднюю, заднюю и боковую системы, собирая лимфу от костного мозга, костей и окружающих мягких тканей [13, 15]. Характеристика особенностей строения периваскулярных лимфатических сосудов различных органов голени отражена в работе Надеждина В.Н. [37].

Иннервация костей и мягких тканей голени осуществляется за счет ветвей седалищного нерва – большеберцового и общего малоберцового нервов. Анатомо-топографические особенности расположения указанных нервов вблизи костей голени являются частой причиной их повреждения (рис. 4).