Журнал «Травма» Том 10, №1, 2009

Под эгидой Европейского общества хирургии стопы и голеностопного сустава 16-17 мая 2008 года в Санкт-Петербурге состоялась вторая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава, на которой был освещен международный опыт лечения патологии этой области разными странами: Россией, Украиной, Татарстаном, Белоруссией, Германией, Грецией, Ираном, Тегераном, Бельгией, Данией, Великобританией, США, проведены лекции мастер-класса. В работах коллег были представлены результаты лечения ортопедотравматологических больных с применением новых медицинских технологий, были показаны прекрасные примеры решения важных лечебно-диагностических задач ортопедотравматологической помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава.

В докладе Скороглядова А.В., Коробушкина Г.В., Науменко М.В. (г. Москва) «Ошибки диагностики повреждений таранной кости» представлен анализ диагностических ошибок при повреждениях таранной кости. Отмечено, что классическое рентгенологическое исследование при травмах тарана осуществляется путем выполнения стандартных рентгенограмм голеностопного сустава в 2х проекциях, которые не всегда позволяют обнаружить перелом таранной кости. Включение в алгоритм обследования пациентов с травмой данной области рентгенограммы в косой проекции (Canale) позволяет сократить число диагностических ошибок и является хорошим дополнением даже при условии выполнения КТ и МРТ. В работе Трачука А.П., Корышкова Н.А., Богопольского О.Е. (г. Санкт-Петербург) «Артроскопия в диагностике и лечении травм и заболеваний голеностопного суставов и суставов стопы» представлены результаты применения артроскопии голеностопного сустава при несоответствии клинической и рентгенологической картин (при отрицательных результатах исследований и сохраняющемся болевом синдроме). Данный вид диагностики одновременно позволяет выполнить малоинвазивные вмешательства и в короткие сроки восстановить полную амплитуду движений сустава и снизить интенсивность болевого синдрома.

Остеоартороз голеностопного сустава по данным многих авторов («Оценка результатов лечения тяжелых переломовывихов голеностопного сустава» Каралин А.Н., Раков Н.А., Мурзаева Л.Г. – г. Чебоксары) является частым осложнением травматических повреждений. С точки зрения биомеханики всегда предпочтительнее сохранение движений, чем их отсутствие. Но, в основном, решением посттравматических проблем голеностопного сустава является артродез («Артродез голеностопного сустава при тяжелых последствиях переломовывихов» Еремин А.В., Волошин В.П., Оноприенко Г.А. – г. Москва; «Лечение пациентов с последствиями повреждений и заболеваний костей заднего отдела стопы» Тихилов Р.М., Корышков Н.А., Емельянов В.Г. – г. Санкт-Петербург), который также является непростым вмешательством, требует точного выравнивания, имеет частоту несращения - 48%, частоту инфекционных осложнений - 12% и риск вовлечения смежных суставов. До 79% пациентов после артродезирования испытывают проблемы при ходьбе по неровной поверхности, 75% - по ступенькам, 64% - имеют ноющие боли при длительной нагрузке. Скорость ходьбы после подобной операции снижается на 16%, а потребность в кислороде повышается на 10%. В результате артродеза голеностопного сустава увеличиваются ротационные движения пяточной и большеберцовой костей, повышается нагрузка на коленный, подтаранный и сустав Шопара. Через 8 лет у половины пациентов развивается дегенеративный артрит суставов заднего отдела стопы, к 22 годам после операции дегенеративными артритами заднего отдела стопы страдают почти все пациенты, перенесшие артродез голеностопного сустава.

Эндопротезирование голеностопного сустава («Тотальное эндопротезирование в лечении последствий повреждений или заболеваний голеностопного сустава» Тихилов Р.М., Корышков Н.А., Емельянов В.Г. – г. Санкт-Петербург) должно было разрешить эти проблемы. Но первые поколения эндопротезов терпели неудачу из-за высокой частоты расшатывания, нестабильности, не способности корректировать деформацию, обеспечить стабильность и восстановить движения. Успешность проведения тотального эндопротезирования голеностопного сустава зависела от обеспечения правильной анатомической формы с полным покрытием суставной поверхности и соблюдением правильного угла инклинации. Требовалось разработать инструменты, позволяющие выполнить все возможные регулировки во время проведения операции. С такими возможностями был сконструирован эндопротез голеностопного сустава третьего поколения – Хинтегра. Разработчиками изделия являлись хирурги: Pr Greta Dereymaeker / Левен Бельгия, Dr Patrice Diebold / Нант Франция, Pr Beat Hintermann / Базель Швейцария, Dr Ramon Viladot / Барселона Испания.

Тотальный эндопротез голеностопного сустава HINTEGRA имеет не связанную 3-х компонентную структуру, позволяющую: заменить суставные поверхности тибии и таранной кости при минимальной костной резекции. Включает мобильный вкладыш, обеспечивает 50° сгибание/разгибание при сохранении конгруэнтности, обеспечивает 50° аксиальной ротации при сохранении конгруэнтности. Протез имеет двойное покрытие поверхности, обращенной к кости (титановое плазменное напыление + гидроксиаппатит) и обеспечивает: бесцементную фиксацию и быстрое костное врастание (процесс остеоинтеграции). Протез позволяет при минимальной костной резекции и минимальном ослабление прочности кости выполнить большую площадь контакта с костью, тем самым обеспечить стабильность тибиального плато (4 мм). Физиологичность движений в суставе обуславливается наличием полиэтиленового вкладыша, отсутствием конфликта со связками и stress shielding. Идеальными условиями для эндопротезирования голеностопного сустава являются возраст старше 55 лет, адекватные претензии на физическую активность, подходящий вес, хорошее качество кости, минимальные изменения окружающих мягких тканей, отсутствие грубых деформаций, нормальное кровообращение. Дополнительные резонные факторы - подтаранный артродез двухстороннее поражение, тугоподвижность заднего отдела стопы. Результаты эндопротезирования зависят от: правильного положения центра ротации таранного компонента, достигнутой стабильности в саггитальной плоскости, корректного таранно-тибиального выравнивания кпереди от оси большеберцовой кости. Стабильность голеностопного сустава не обеспечивается эндопротезом как таковым, а зависит от состояния латеральных, медиальных связок и синдесмоза. Поэтому до 25% оперативных пособий при эндопротезировании представлены дополнительными вмешательствами.

Несмотря на расширяющиеся возможности эндопротезирования голеностопного сустава, методы артродезирования остаются широко применимы («Inbone ankle replacement: indications, contraindications and technique tips in extreme deformity», «Subtalar distraction artrodesis through a posterior approach» J.K.DeOrio - USA). Для решения отрицательных моментов данного вида операций в настоящее время предложена Panta Nail – система для интрамедуллярного артродеза голеностопного сустава. Система имеет канюлированный стержень для ретроградного введения, с помощью точных транспарентных шаблонов возможно прецизионное выравнивание элементов голеностопного сустава. Мультиаксиальная фиксация блокирующими винтами в 3-х костях обеспечивает ротационную стабильность. Двойное блокирование в пяточной кости обеспечивает прочную фиксацию и раннюю нагрузку сегмента. Система уникальна тем при достижении осевой компрессии сохраняется интактность мягких тканей.         Для лечения плосковальгусных деформаций стоп применимы двойное артродезирование с использованием эндортезов в виде конических упругих прокладок.

Лечение дистрофических процессов стопы («Оперативное лечение приобретенной деформации плюснефаланговых суставов» Тихилов Р.М., Лаврентьев А.В., Корышков Н.А. – г. Санкт-Петербург), сопровождающихся значительными деформациями мелких суставов, является также вопросом, заслуживающим внимания. Как инновационное решение при выборе метода фиксации базальной остеотомии 1-й плюсневой кости при Hallux Valgus предложена пластина В-ВОР, с помощью которой возможно проводить коррекцию как варусной, так и вальгусной деформации. Подошвенное расположение пластины максимально снижает напряжение в зоне остеотомии при опоре, что обеспечивает возможность ранней нагрузки. Для базальной остеотомии применимы как пластины, так и компрессирующие скобы и канюлированные винты.

При ригидном I плюснефаланговом суставе применимы различные виды остеотомий в сочетании с остеосинтезом пластинами, компрессирующими скобами или эндопротезированием. Эндопротезирование I плюснефалангового сустава может быть выполнен с помощью 3-х компоненнтного эндопротеза. В практику ортопедов входят удобные в применении канюлированные компрессионные винты («Фиксация  канюлированными винтами при реконструктивных операциях на стопе» Бурков Д.В., Гальцов О.А., Карлов А.В. - Томск), позволяющие выполнить различные виды остеосинтеза мелких костных фрагментов. Винт I.CO.S показан для фиксации переломов костей стопы, кисти, артродезов в хирургии кисти, лечения диастазов дистального межберцового синдесмоза, переломов лодыжек, мыщелков и т.д.. Сверление, введение и позиционирование винта направляется спицами Киршнера (диаметр 1,6 мм или 2,5 мм). Самоотламывающиеся винты предназначены также для различных видов остеосинтеза мелких костных фрагментов. Последний вводится с помощью силовой дрели или отвертки, после осуществления фиксации держащее устройство отламывается (материал – титановый сплав). С помощью винта достигается адаптируемая и контролируемая компрессия (в том числе остеотомия по Вайлю). Компрессионная булавка с нарезкой является еще более миниатюрной для проведения остеосинтеза мелких костей. С помощью дрели булавка вводится в костную ткань, создавая адаптируемую компрессию. Для фиксации моно-кортикальных фаланговых остеотомий предназначена самоперфорирующая статическая скоба. Материал изделия – нержавеющая сталь диаметром – 1 мм. Механическая компрессионная скоба UNI-CLIP, также выполненная из нержавеющей стали, предназначена как для моно-кортикальных фаланговых остеотомий, так и для би-кортикальных. С помощью скобы можно выполнить действительную контролируемую компрессию.

На усмотрение хирурга («A new concept in Hallux Valgus surgery: correction of large intermetatarsal angles with a distal procedure» Ch. Sommer - Switzerland) для коррегирующей стеотомии при Hallux Valgus можно применить скобы Uniclip или Solustaple, или канюлированный компрессионный винт. Использование Osteoguides – остеотомических направителей позволяют хирургу прецизионно производить пересечения плюсневых, пястных и/или фаланговых костей под необходимым углом. Для плюснефалангового артродеза разработана Hallu-Fix – система, представленная риммерами, пластинами и канюлированными шурупами различных типоразмеров. Система исключает ошибочные углы дорсифлексии и вальгусного отклонения (особенно при одновременных операциях на обеих стопах).

Для сшивания ахиллова сухожилия разработана и успешно применена малоинвазивная система Achillon. В совместном докладе «Малоинвазивные операции при разрыве ахиллова сухожилия» Dr. O.Klein – Germany, Тертышник С.С. – г. Челябинск, представлены результаты лечения острых повреждений Ахилла с применением системы.

НИИТО ДонНМУ представил на конференции три доклада: «Методика оперативного лечения центральных оскольчатых переломов и переломовывихов таранной кости» Климовицкий В.Г., Черныш В.Ю., Антонов А.А, Лобко А.Я., Лавриненко; «Диагностика и лечени костных кист пяточных костей у детей» Климовицкий В.Г., Жилицин Е.В., Чугуй Е.В., Воропаев В.Н., Илюшенко Ю.К. и «Реабилитация детей с осложненными формами врожденной косолапости» Холодарев А.П, Чугуй Е.В., Холодарев В.А., Коновкин М.А. Материалы конференции представлены в центральном научно-практическом журнале «Травматология и ортопедия России» №2(48) 2008 года (приложение).