Журнал «Травма» Том 10, №2, 2009

Со второй половины ХХ века, ввиду разработки новых средств и способов фиксации костных отломков, приоритет отдается оперативным методам лечения повреждений длинных костей. По характеру взаимодействия с костью различают внутренний (накостный и интрамедуллярный) и наружный (внешний): вне- и чрезочаговый остеосинтезы, а также разнообразные сочетания и комбинации типов костных скрепителей на поврежденном сегменте, чрескостных элементов, материалов, из которых они изготовлены, и динамически изменяемого состояния между отломками. Рекомендации по выбору метода лечения достаточно противоречивы, в особенности при сложных повреждениях. Неудовлетворительные исходы лечения переломов встречаются при использовании как одного, так и другого методов. Например, при консервативном лечении перелома плеча они встречаются в 50% случаев, а при оперативном – в 57,1% .  Однако в процессе лечения допускаются ошибки, приводящие к развитию осложнений (до 47%), и до 30% выхода пациентов на инвалидность[2]. По нашим данным, основной причиной инвалидизации пострадавших с переломами длинных костей является нарушение костеобразования.

Лечение больных с последствиями травм длинных костей любого происхождения мы относим к восстановительной хирургии, где основополагающими принципами лечения являются: 1) анатомическое восстановление утраченных структур, 2) функции и 3) физиологии конечности как органа, по возможности, одновременно.

Для достижения сращения в зоне псевдоартроза длинных костей ведущим среди оперативных методов является компрессионный остеосинтез в аппарате внешней фиксации (АВФ). В тех случаях, когда используется внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами, обнажение, замещение костных фрагментов и костная пластика  необязательны. Если же применяется остеосинтез ложного сустава погружным фиксатором, то операция должна включать следующие элементы: освежение костных концов в месте перелома, плотное соединение  отломков в правильном положении, биологическая стимуляция регенерации с помощью костной пластики (ауто- и аллотрансплантатом), синтетическими материалами (коллапан и др.), остеоперфорация. Наряду с общепринятыми методами биологической стимуляции остеогенеза использовалась продольная Х-образная остеотомия концов отломков [3].

Профилактику осложнений, совмещение этапов лечения (сращение перелома) и реабилитации (разработка смежных суставов) удается реализовывать с использованием перспективного направления – комбинированного чрескостного остеосинтеза, при котором фиксационные контрактуры сведены до 5 %. Воспаления мягких тканей не превышают 7-16% [4].

В связи с этим целью нашего исследования является сокращение сроков реабилитации пациентов путем применения методов биологической стимуляции остеогенеза при стабильном остеосинтезе зоны псевдоартроза длинных костей.

Материал и методы

В СарНИИТО за период 2006- 2008 гг. в процессе лечения 63 пациентов (от 23 до 66 лет) с  псевдоартрозами длинных костей различных сегментов и локализаций нормо- и гиперпластического типа использовались следующие методы стимуляции репаративного остеогенеза: реваскуляризующая остеоперфорация, костная пластика в сочетании с фиксацией отломков накостным остеосинтезом, аппаратом внешней фиксации, интрамедуллярным остеосинтезом с блокированием винтами (БИОС) и  внутрикостным стержнем Fixion.

Техника комбинированного чрескостного остеосинтеза при лечении ложных суставов длинных костей, на примере сегмента голени, была следующей [1]. В местах наименьшего смещения мягких тканей по кондукторам проводят перекрещивающиеся спицы в метафизарной области проксимального отломка. Накладывают аппарат внешней фиксации из четырех внешних опор (колец), после чего спицы с натяжением фиксируют к проксимальной базовой опоре.

В метафизарной области дистального отломка аналогично проводятся две перекрещивающиеся спицы, которые с натяжением фиксируются к четвертому кольцу (дистальной базовой опоре). Выполнялась предварительная репозиция отломков в аппарате. Проекционно отпустя на 5-6 см от дистального конца проксимального отломка по переднее-внутренней поверхности голени сверлом делается сквозное отверстие параллельно planum tibia в наружном и внутреннем кортикальном слое большеберцовой кости, параллельно зоне псевдоартроза. В проксимальный отломок вводится винтовой стержень и крепится ко второму (промежуточному кольцу) с помощью дырчатых приставок без хвостовика  (из набора аппарата Илизарова) или в репозиционное устройство из аппарата А.П. Барабаша (патент РФ № 2068241). Аналогично вводится винтовой стержень в дистальный отломок и крепится к третьему кольцу.

После завершения монтажа аппарата внешней фиксации выполняется окончательная репозиция за счет перемещения стержневых чрескостных элементов  по резьбовой нарезке «вверх- вниз» в месте прикрепления к кронштейну. Боковое смещение устраняется путем перемещения репозиционного узла. В послеоперационном периоде выполняется поддерживающая компрессия до клинико-рентгенологических признаков сращения.

Остальные оперативные методы лечения (накосного и внутрикостного) не отличались от прототипов фирм производителей конструкций.

Продольная Х-образная остеотомия (патент РФ №2181267) для биологической стимуляции репаративного остеогенеза  использовалась в 32 случаях c применением следующих методов фиксации: накостный остеосинтез – 4 человека, комбинированный чрескостный остеосинтез – 16, интрамедуллярный остеосинтез с блокированием (БИОС) – 12  человек.

Без использования продольной остеотомии (19 человек) были применены следующие методы фиксации: накостный остеосинтез – 3 человека, комбинированный чрескостный остеосинтез – 8, интрамедуллярный остеосинтез с блокированием – 8 человек.

В послеоперационном периоде проводился курс антибактериальной, противовоспалительной и физиофункциональной терапии, пациенты передвигались с дополнительной опорой на костыли. Дозированная физическая нагрузка на оперированную конечность разрешалась: у пациентов с накостной фиксацией через 1,5- 2,5 месяца после операции, с фиксацией в АВФ – на 2-3-и сутки после операции, у пациентов с БИОС – на 7-8-е сутки после операции, а с применением внутрикостного стержня Fixion – на 5-6-е сутки дозированно, с возрастанием до полной физической нагрузки при прекращении болевого синдрома. Динамизация при БИОС выполнялась через 2 месяца.

Результаты и обсуждение

При псевдоартрозах в настоящее время применение внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза имеет преимущества по сравнению с другими методами остеосинтеза, так как позволяет достигнуть сращения без оперативного вмешательства на ложном суставе, особенно при хронических травматических остеомиелитах в анамнезе, ликвидировать воспалительный процесс. Средняя длительность фиксации при внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе аппаратом внешней фиксации, по А.П. Барабашу с соавторами, составляет 115 ±12 дней, после демонтажа аппарата внешней фиксации требуется гипсовая иммобилизация конечности сроком на 3 недели. Полная нагрузка на конечность достигается через 2-3 месяца после операции. С использованием продольной остеотомии для биологической стимуляции регенераторного процесса в зоне псевдоартроза (16 чел.) период фиксации конечности в аппарате внешней фиксации по методике А.П. Барабаша составил 85±12 дней, уменьшились и сроки иммобилизации конечности в гипсовой лонгете после демонтажа аппарата внешней фиксации до 2 недель. Подтверждением возможностей компрессионно-дистракционного остеосинтеза при использовании в лечении псевдоартрозов, степени жесткости фиксации отломков и низкой вероятности воспалительных осложнений вокруг мест выхода спиц  может служить следующий клинический пример.

Больной С., история болезни № 49806, 1966 года рождения, водитель по профессии. После производственной травмы - закрытого оскольчатого перелома средней трети правой голени - в дежурной  городской  больнице наложено скелетное вытяжение.

За 24 дня репозиции отломков достичь не удалось. Затем выполнен накостный остеосинтез пластиной АО, рана зажила первичным натяжением. Через 2 недели сняты швы, наложена гипсовая повязка на 2,5 месяца. Перелом не сросся. Через 7 месяцев с момента операции сформировался ложный сустав в средней трети голени, укорочение конечности – 1 см. Деформация голени увеличилась до 25° .

Через год после травмы больной обратился в клинику травматологии НИИТО. Диагноз при поступлении: несостоятельный накостный металлоостеосинтез. Дефект - псевдоартроз правой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети с укорочением 1 см и варусной деформацией голени 25°. Стойкая контрактура правого голеностопного сустава. Нейропатия малоберцового нерва. На рентгенограмме  правой  большеберцовой  кости  на  границе средней  и нижней трети определяется щелевидный межотломковый диастаз. На концах отломков булавовидные утолщения до 1 см. Ось голени имела варусную деформацию 25 градусов.

Отломки большеберцовой кости фиксированы пластиной длиной 8,5 см с тремя шурупами в каждом отломке (рис. 1 а). Отек голени + 3 см, движения в коленном суставе в полном объеме, в голеностопном – 10/0/0. Тугая патологическая подвижность в зоне псевдоартроза – 5 градусов. Ходил с помощью костылей, нагрузка на конечность – до 50 процентов. При увеличении нагрузки возникал болевой синдром.

Нами выполнена операция: комбинированный чрескостный остеосинтез костей правой голени. Пластина АО удалена из разреза 10 см.  Подвижность в зоне псевдоартроза увеличилась до 15°. Для обеспечения сближения отломков большеберцовой  кости произведена остеотомия малоберцовой кости на границе средней и нижней трети. Деформация голени устранена одномоментно.

Для стимуляции регенерации выполнена продольная Х-образная остеотомия концов отломков большеберцовой  кости на протяжении 2,5 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. В послеоперационном периоде создана компрессия зоны псевдоартроза  в аппарате внешней фиксации темпом 1 мм в сутки дробно в течение 11 дней. На контрольной рентгенограмме – стояние отломков правильное (рис.1 б).