Журнал «Травма» Том 10, №2, 2009

Дисплазия тазобедренного сустава является одной из ведущих причин развития коксартроза [1]. Не отрицая известные преимущества и высокую эффективность технологий эндопротезирования, следует отметить, что у подростков при коксартрозе диспластического генеза они не всегда могут быть операцией выбора, поскольку высока вероятность повторного вмешательства, которое сложнее и не всегда заканчивается положительным исходом [8]. Поэтому один из путей ортопедической реабилитации подростков с диспластическим тазобедренным суставом - совершенствование и более широкое применение сустав-сберегающих реконструктивных вмешательств. Цель реконструктивных вмешательств - устранение или максимально возможная компенсация механических причин развития остеоартроза. Для пациентов с диспластическим тазобедренным суставом это, как правило, улучшение покрытия головки или увеличение конгруэнтности суставных поверхностей [11]. В настоящее время наибольшей популярностью пользуются реориентирующие остеотомии тазовой кости, которые позволяют компенсировать дефицит покрытия головки путем изменения пространственного положения ацетабулярного фрагмента [2]. Предложено достаточно много технологий реориентирующих операций, которые отличаются по характеру нарушения целостности кости [3,5]. Общими требованиями, предъявляемыми к ним, являются: адекватная мобильность впадины, предупреждение латерализации сустава и нарушения целостности тазового кольца, а также сохранение кровоснабжения вертлужной впадины. По-видимому, указанным условиям в наиболее полной мере отвечает Бернская периацетабулярная остеотомия [7,10]. Однако, не смотря на все свои преимущества, она является самой сложной и травматичной среди этих, достаточно инвазивных вмешательств [13].

В РНЦ «ВТО» для лечения подростков с дисплазией тазобедренного сустава разработана технология, предусматривающая использование аппарата Илизарова, выполнение тройной остеотомии таза и коррекцию дисплазии вертлужной впадины путем изменения ее пространственного положения [4]. Целью данного исследования был анализ ближайших результатов применения данной методики для лечения подростков с диспластическим коксартрозом.

Материал и методы

В основу работы положен анализ результатов лечения 30 пациентов с диспластическим коксартрозом. Средний возраст 14,9±2,092 лет (от 12 лет до 19 лет). В 22 наблюдениях недоразвитие суставных элементов было следствием врожденной дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра. Из них в 19 случаях пациентам ранее производились оперативные вмешательства: открытая репозиция – 6 суставов, остеотомия тазовой кости – 4 сустава, остеотомия бедренной кости – 9 суставов. В двух наблюдениях нарушение суставных соотношений было обусловлено неблагоприятным развитием врожденной варусной деформации шейки бедра, в трех суставах - эпифизарным остеомиелитом. В трех случаях имел место паралитический подвывих бедра.

Клинические признаки нестабильности тазобедренного сустава в виде утомляемости, болей при физической нагрузке, положительного симптома Тренделенбурга выявлены у всех больных. В 19 наблюдениях отмечена выраженная хромота. В остальных случаях диагностировано нарушение походки в виде прихрамывания. У десяти пациентов отмечена разгибательная контрактура сустава (60-70% от нормального объема). Ограничение отведения на 10-25º выявлено в 19 наблюдениях.

При оценке рентгенологических признаков патологии вертлужной впадины определяли следующие показатели: угол вертикального отклонения впадины (Lance) – угол между линией, касательной к входу во впадину, и перпендикуляром к линии, проведенной через фигуры «слезы» (N≥40º); коэффициент глубины впадины – отношение длины перпендикуляра, проведенного из центра впадины к линии, касательной ко входу во впадину, к длине отрезка, соединяющего фигуру «слезы» с верхненаружным краем впадины (N≥250); угол наклона опорной поверхности крыши впадины – угол между линией, параллельной поверхности нагружения крыши впадины, и линией, проведенной через фигуры «слезы» (N≤10º) [15]. Состояние проксимального отдела бедра определяли по величине шеечно-диафизарного угла (ШДУ), угла антеверсии шейки, артикулотрохантерной дистанции (ATD).

Характер суставных соотношений оценивали по степени прерывистости линии Шентона, величине угла Виберга (N≥25º), степени латерального покрытия головки по Reimers (N≥0,85).

Качественную оценку степени выраженности дегенеративных изменений с суставе производили в соответствии с критериями Tonnis [15].

Ведущим рентгенологическим признаком патологии во всех суставах было недоразвитие тазового компонента. Показатель угла вертикального отклонения впадины в среднем составил 32,1±1,354º (18-43º). В большинстве наблюдений отмечено значительное уплощение суставной ямки. Коэффициент глубины вертлужной впадины был 162,1±12,438 (100-230). Во всех суставах верхненаружный край впадины имел верхнелатеральную ориентацию. Средний показатель угла наклона опорной поверхности крыши впадины составил 38,7±2,721º.

В восьми суставах деформация проксимального отдела бедра была незначительной и не требовала оперативной коррекции. В 22 наблюдениях отмечена избыточная антеверсия шейки бедра, которая в среднем составила 41,6 ± 1,24º. В семи наблюдениях торсионная деформация сочеталась с вальгусной деформацией шейки (шеечно-диафизарный угол (ШДУ) - 142,4 ± 1,44º). У восьми пациентов отмечена coxa vara (ШДУ - 96,5 ± 2,344º), укорочение шейки, высокое стояние верхушки большого вертела (артикулотрохантерная дистанция (АТD) – (- 9,8 ± 2,01) мм). В семи случаях имело место только патологическое отклонение шейки в горизонтальной плоскости.

Показатель угла Виберга в двух наблюдениях был соответственно 5º и 8º, в остальных случаях - имел отрицательное значение. Показатель латерального покрытия головки крышей впадины 0,52±0,045 (0,2-0,68). Средняя величина прерывистости линии Шентона составила 13,9±2,825 мм (4-36 мм). С учетом величины проксимального смещения головки и невозможности свободного восстановления суставных соотношений состояние четырех суставов расценено как маргинальный вывих бедра. В зависимости от критериев Tonnis суставы распределены следующим образом: 0 ст. – 8 суставов, I ст. – 12 суставов, II ст. – 8 суставов, III ст. - 2 сустава.

Технология лечения предполагала закрытое восстановление взаимоотношений в сочленении и последовательное выполнение корригирующих операций на тазовом и бедренном компонентах. Через отдельные небольшие (3-4 см) разрезы производили остеотомии лонной и седалищной костей. Накладывали аппарат Илизарова на тазовую и бедренную кости. Затем посредством отведения сгибания и внутренней ротации конечности центрировали головку бедра во впадине. Через разрез 3-4 см выполняли остеотомию подвздошной кости. Мобилизованный ацетабулярный фрагмент с помощью чрескостного устройства соединяли с бедренной костью, после чего посредством приведения и разгибания конечности производили его наклон вместе с центрированной головкой бедра.

Корригирующую операцию на бедренной кости выполняли через 3–4 недели после коррекции тазового компонента. Межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия произведена в 7 случаях, деторсионно-вальгизирующая остеотомия – в 2 случаях, деторсионная остеотомия - в 7 наблюдениях. У 6 пациентов произведена транспозиция большого вертела в сочетании с межвертельной деторсионной остеотомией.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения изучены в срок от 1,5 до шести лет. В 11 наблюдениях полностью восстановилась функция тазобедренного сустава, в 17 – подвижность в сочленении достигла исходного уровня. В двух случаях зарегистрировано ухудшение функции сустава (амплитуда движений в сагиттальной плоскости 20-30º). У 13 больных полностью восстановилась опорность конечности, болевой синдром отсутствовал. В семи случаях отмечены непостоянные боли в тазобедренном суставе при длительной ходьбе. В шести наблюдениях сохранился положительный симптом Тренделенбурга и нарушение походки. У трех пациентов зарегистрированы боли в суставе при физической нагрузке и хромота. Клиническая оценка исходов лечения произведена по критериям Colton. В 13 наблюдениях результат расценен как хороший (14-15 баллов), в 15 – как удовлетворительный (11-13 баллов). В двух случаях зарегистрирован неудовлетворительный функциональный исход (6 баллов).

Анализ данных рентгенографии показал, что во всех случаях в результате оперативного вмешательства величина угла вертикального отклонения впадины увеличилась до 59,6 ± 1,846º (45-68º). Коэффициент глубины впадины в среднем составил 238,2±14,274 (161-343). Угол наклона поверхности нагружения крыши впадины уменьшился до 8,2±1,293º (0-15º). Верхненаружный край впадины приобрел горизонтальную ориентацию в 14 суставах. В остальных случаях он сохранил верхнелатеральное направление.

В 29 суставах улучшились суставные соотношения. Средняя величина угла Виберга достигла 30,1±1,603º (18-42º). Линия Шентона в 23 наблюдениях была непрерывна, в остальных случаях отмечено дистальное смещение бедра (-4,6±0,976 мм). Показатель латерального покрытия головки увеличился до 0,98±0,011 (0,86-1,0). В одном суставе, несмотря на оптимальную транспозицию впадины, сохранилась децентрация головки (угол Виберга отрицательный, степень латерального покрытия головки 0,64). Причиной неблагоприятного результата было исходное несоответствие размера головки объему суставной ямки.

Анализ рентгенологических исходов проведен по критериям Severin: IIа тип - 11 суставов, IIв тип – 13, III тип – 3, IV тип – 1, VI тип – 2 сустава.

В 2 наблюдениях диагностировано резкое сужение суставной щели и кистовидная перестройка головки. В одном случае отмечено расширение зоны склероза и появление мелких кист в субхондральной области крыши впадины. Указанные изменения расценены как прогрессирование коксартроза. В семи суставах выявлено улучшение структуры головки и восстановление ширины суставной щели. В соответствии с критериями Tonnis, суставы распределились следующим образом: 0 ст. – 7 суставов, I ст. – 18, II ст. – 2, III ст. - 3 сустава.

Таким образом, с учетом данных клинико-рентгенологического обследования удельный вес положительных исходов лечения составил 90 %. В 14 наблюдениях (46,7%) результат лечения расценен как хороший. Используемый нами вариант остеотомии таза является аналогом известной операции Steel [14], которая, по нашему мнению, является наименее агрессивным среди известных аналогичных вмешательств. Ее основным недостатком считается недостаточная мобильность ацетабулярного фрагмента, обусловленная пересечением седалищной кости вдали от впадины. Применение аппарата Илизарова позволило преодолеть эту проблему без увеличения сложности и травматичности операции. Согласно результатам измерений, величина латерального наклона впадины составила 27,8±1,574º (22-46º), что позволило восстановить правильную ориентацию опорной поверхности крыши впадины (≤10º) в большинстве суставов (80%) и обеспечило оптимальную степень покрытия головки в 29 случаях. Это показывает, что в большинстве наблюдений была достигнута оптимальная подвижность ацетабулярного фрагмента.

При анализе состояния суставных компонентов отмечено углубление суставной ямки практически во всех суставах (80%). Однако лишь в 14 наблюдениях коэффициент глубины впадины превышал нижнюю границу нормы, что подтверждает низкие потенциальные возможности к ремоделированию суставных компонентов у пациентов данной возрастной группы.

Ряд авторов отмечает регресс дегенеративно-дистрофических изменений в диспластическом суставе после восстановления и стабилизации суставных соотношений [12,16]. В анализируемой группе пациентов положительная динамика зарегистрирована в семи суставах. Быстрое развитие дегенеративно-дистрофических осложнений, выявленное у двух больных, было связано с техническими ошибками во время операционного вмешательства. В 2/3 случаев структурные изменения суставных компонентов остались на прежнем уровне. Это дает основание предположить, что в большинстве наблюдений (28 суставов) выполненное оперативное вмешательство замедлило прогрессирование деформирующего артроза.

На наш взгляд, достоинства методики обусловлены, в первую очередь, применением аппарата Илизарова. Она отличается от известных технологий остеотомий таза большими возможностями в плане величины угла коррекционного разворота и перемещения ацетабулярного фрагмента не только во время операции, но и в послеоперационном периоде. Относительно низкая техническая сложность и травматичность достигается раздельной поэтапной коррекцией суставных компонентов, а также применением небольших разрезов. Мы придерживаемся мнения ряда ортопедов о том, что отказ от широкого рассечения мягких тканей не только является более благоприятным в косметическом плане, но и позволяет уменьшить агрессивность операции [6,9]. Стабильная фиксация остеотомированных костных фрагментов обеспечивает оптимальную декомпрессию сочленения и создает условия для адаптации суставных элементов после восстановления соотношений в суставе.

Выводы

Полученные клинические и рентгенологические результаты свидетельствуют, что предложенная методика, базирующаяся на применении аппарата Илизарова, увеличивает разрешающую способность классической технологии тройной остеотомии таза, снижает ее травматичность и позволяет улучшить биомеханические условия функционирования диспластического тазобедренного сустава.