Журнал «Травма» Том 10, №2, 2009

Повреждения сухожилия сгибателей пальцев кисти является одним из сложных разделов хирургии кисти. По данным ряда авторов, при лечении повреждений сухожилий сгибателей неудовлетворительные результаты составляют от 9,8% до 44%, а в 23-59% случаев имеет место длительная утрата трудоспособности и стойкая инвалидность пострадавших [1,3].

Целью нашего исследования явилось изучение возможностей ультрасонографии (УСГ) в диагностике повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти и в соответствии с этим разработка тактики оперативного и послеоперационного лечения с целью уменьшения числа неудовлетворительных результатов.

Материал и методы

В отделении экстренной травматологии Ташкентской медицинской академии с апреля 2004 года по сентябрь 2008 года нами прооперированно 53 человека с повреждениями сухожилий сгибателей кисти и пальцев. Все повреждения по общепринятой классификации были распределены на четыре зоны. Повреждения на уровне I зоны отмечалось у 24 больных, II зоны – у 16 больных, III– у 9 больных и IV – у 4 больных.

В современной литературе мы столкнулись с рядом отрицательных отзывов по поводу функционального исследования больного при поступлении[2,5]. Исследование активных движений кисти пальцев при свежих повреждениях может иметь такие опасные последствия, как разрыв мезотенона, увеличение диастаза между фрагментами сухожилия, что усложняет оперативное лечение и в дальнейшем может привести к развитию ишемии и образованию спаек с окружающими тканями. Кроме того, при клиническом обследовании больного активные движения могут выполняться за счет компенсаторной функции со стороны неповрежденных элементов, что может ввести в заблуждение врача. Ложное впечатление о целости исследуемого сухожилия может быть и, наоборот, при свежих повреждениях: больному бывает трудно воспроизвести активные движения из-за боли и кровотечения.

В последние десятилетия за рубежом все чаще начали применять УСГ как вспомогательный метод исследования при повреждениях мягкотканой структуры конечностей. Благодаря высокой степени пространственного разрешения УСГ стала высокоинформативным методом исследования. Преимущество УСГ исследования заключается в том, что оно не требует предварительной подготовки больного, дополнительных затрат, безвредно для врача и больного, а также допустимы повторные многократные исследования [4,6,7].

УСГ сухожилий проводили совместно со специалистами из области диагностики на аппарате «LOGIQ 400 MD», работающим в режиме реального времени с частотой от 5 до 12,5 МГц. Исследование проводили при свежих случаях и в послеоперационном периоде. Всего УСГ исследование произведено 25 больным в до и послеоперационном периоде. До операции с помощью УСГ определяли диастаз между фрагментами сухожилий и локализацию обеих концов сухожилия. В послеоперационном периоде контролировали течение репаративного процесса восстановленного сухожилия.

Полные повреждения на сонограмме характеризовались прерыванием его четкого контура с появлением гипоэхогенной зоны дефекта. При расхождении концов они не визуализировались в обычном месте, между концами сухожилий появлялась зона пониженной эхогенности. Концы поврежденного сухожилия обнаруживались дистальнее и проксимальнее места повреждения.

В раннем послеоперационном периоде у всех больных на сонограмме в области сухожильного шва отмечалось отсутствие четкости контуров сухожилия, исчезновение его волокнистой структуры, увеличение его диаметра. При благоприятном течении послеоперационного периода в дальнейшем контуры сухожилия становились более четкими, эхогенность регенерата постепенно повышалась и через 3-4 недели приближалась к показателям нормального сухожилия. Отсутствие в динамике вышеуказанных явлений нужно рассматривать как осложнение. Сохранение низкой эхогенности регенерата в сроки, превышающие 4 недели, мы считали признаком замедленной регенерации.

Операцию проводили под местной и проводниковой анестезией. Для лучшей визуализации операционного поля накладывали ленточный эластичный жгут или пневматическую манжетку. Жгут накладывали на уровне н/з плеча. При сочетанных повреждениях в первую очередь восстанавливали сухожилие, а затем нерв. При повреждении обеих сгибателей на уровне костно-фиброзного канала восстанавливали только глубокий сгибатель.

Из сухожильных швов отдавали предпочтение внутриствольному шву Кюнеа. Применяли атравматичные синтетические швы марилон и полипролен 3,0-4,0. При расхождении концов сухожилия и неэффективности выдавливания применяли предложенный нами способ выведения проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя в рану через весь костно-фиброзный канал без его дополнительного вскрытия с помощью проводника из полихлорвиниловой трубки (свидетельство на рационализаторское предложение №492 от 27.04.2006 на основание приказа № 207 от 26.09.2006, выданное Ташкентской медицинской академией).