Журнал «Травма» Том 10, №2, 2009

Артроскопия - современный и очень эффективный метод лечения патологии коленного сустава. Минимальная травма, низкий удельный вес осложнений являются характерными особенностями артроскопии и общепризнанным фактом [1-8]. Особенно впечатляет сокращение сроков восстановления функции конечности после артроскопических операций по сравнению с артротомиями. Предложено много реабилитационных протоколов для пациентов после артроскопии коленного сустава [9,10,12,13]. Основные принципы построения восстановительного лечения заключаются в ответе на немногочисленные вопросы: 1) когда начинать пассивные и активные движения в суставе? 2) когда приступать к дозированной и к полной нагрузке на конечность? 3) когда начинать физические упражнения? Все перечисленные параметры зависят от течения раневого процесса.

Что может повлиять на сокращение или удлинение сроков мобилизации движений в суставе и восстановления опороспособности конечности? В первую очередь, это риск развития осложнений, которые возможны при заживлении ран.

По данным литературы, осложнения после артроскопии коленного сустава имеют место в 0,2-9% случаев [4,11]. К этому обязательно необходимо быть готовым. Нельзя забывать о том, что на фоне «легкой», малоинвазивной операции можно получить такие серьезные осложнения, как инфекционный артрит и тромбоз глубоких вен.

На первом месте среди осложнений стоит гемартроз, удельный вес которого колеблется, по разным данным, от 2% до 7%. Частота его развития зависит от оснащенности электроинструментом и опыта оперирующего хирурга. На втором месте по частоте стоят инфекционные осложнения, частота которых составляет от 0,02% до 0,1%. Примерно так же редко встречается тромбоз глубоких вен 0,02-0,05% [4,11].

Учитывая тот факт, что при артроскопии коленного сустава не повреждаются структуры, отвечающие за стабильность сустава, есть возможность начинать мобилизацию движений в коленном суставе и полную нагрузку на конечность сразу после операции. Единственным сдерживающим фактором может быть нарушение раневого процесса и связанное с этим повышение риска развития осложнений.

Цель данной работы была оценить безопасность и эффективность ранней полной нагрузки на конечность после артроскопии коленного сустава.

Для достижения цели были решены следующие задачи:

осуществлена случайная выборка двух групп пациентов: группа 1 – пациенты, которые начали полностью нагружать конечность с 3-4-х суток после артроскопии; группа 2 – пациенты, которые начали полностью нагружать конечность в течение первых суток после операции;

проведен сравнительный анализ удельного веса осложнений в обеих группах пациентов;

выполнен сравнительный анализ динамики восстановления опороспособности конечности в обеих группах пациентов.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 200 пациентов, оперированных в течение 2006-2007 годов, которым была выполнена артроскопия коленного сустава. Женщин – 87, мужчин – 113. Данная выборка была сформирована из 100 пациентов, оперированных в клинике травматологии и ортопедии Днепропетровской медицинской академии, остальные 100 пациентов лечились в Клинике «Артмедика» (г. Днепропетровск).

Из базы данных выбирали только тех пациентов, у которых не было операций на связочном аппарате, рефиксации менисков, рефиксации костно-хрящевых фрагментов, мозаичной пластики и других операций на хряще. Подавляющее большинство составили пациенты с повреждениями менисков. Выборку ограничили 200 пациентами для простоты рассчетов. Показания для операций определялись по общепринятым методикам с применением клинических и лучевых методов диагностики.

Ведение пациентов было традиционным: интраоперационная антибактериальная профилактика, профилактика тромбоэмболических осложнений, эластическое бинтование конечности, дренирование сустава в течение первых суток, пассивные и активные движения с первых суток. Отличались только сроки полной нагрузки на конечность. По этому признаку пациенты были разделены на 2 группы. Первую составили 95 пациентов, которые сразу после операции ходили на костылях с дозированной нагрузкой и начинали полную нагрузку с 3-4-х суток. Во вторую группу вошли 105 больных, которые полностью нагружали конечность уже в течение первых суток и не пользовались средствами дополнительной опоры.

Для оценки динамики восстановления опороспособности применяли две методики: статометрическую пробу по Николаеву и компьютерное исследование функции ходьбы.

Статометрическую пробу проводили по стандартной методике. Используются напольные весы и деревянная подставка одинаковой с весами высоты. Сначала измеряется общий вес тела. Затем испытуемый становится больной ногой на весы, а здоровой на подставку, сохраняя вертикальное положение при удобной стойке. Определяется весовая нагрузка на поврежденную нижнюю конечность. После этого здоровая конечность ставится на весы, а больная – на подставку, и измеряется весовая нагрузка на здоровую нижнюю конечность. Результаты измерений выражаются в абсолютных (в кг) и в относительных величинах (% от веса тела испытуемого). В норме на каждую нижнюю конечность при двухопорном вертикальном стоянии приходится нагрузка, равная 50+10% веса тела. Разница нагрузки на правую и нижнюю конечность в норме может достигать до 10% от веса тела испытуемого.

Для оценки функции ходьбы было проведено исследование опоспособности конечностей в динамике при помощи системы компьютерной регистрации нагрузки на стопу при ходьбе. В нашем распоряжении была система, произведенная Санкт-Петербургским предприятием «Биоимитатор». Данное устройство регистрирует нагрузку на стопы при помощи стелек с датчиками, которые вставляют в обувь. Оценка показателей проходит автоматически по итогам анализа трех шагов. Для большей точности исследование проводили несколько раз до получения трех практически одинаковых результатов измерения. Это оборудование является аналогом широко применяемой в Европе системы “GANGAS” производства фирмы T&T Medilogic (Германия).

График исследований был следующий. Статометрию проводили 3 раза: 1) до операции; 2) к концу первых или на 2-е сутки после операции; 3) через 12-14 дней после операции. Эти сроки обусловлены выпиской пациента из стационара к концу первых или на 2-е сутки и сроком снятия швов (12-14-е сутки). Статометрия была проведена 182 пациентам (98 - из первой группы и 84 - из второй с ранней нагрузкой). Еще 58 пациентам статометрия была проведена через 1 мес. после операции (30 пациентов 1-й группы и 28 пациентов 2-й группы).

Компьютерное исследование функции ходьбы проведено в следующие сроки: 1) к концу первых или на 2-е сутки после операции; 2) на 12-14-е сутки после операции; 3) через 1 мес. после операции. Данное исследование в полном объеме было проведено 30 пациентам 1-й группы и 28 пациентам 2-й группы с ранней нагрузкой на конечность.

Результаты и обсуждение

По числу послеоперационных осложнений отличий среди исследуемых групп пациентов не было. Встречались только единичные случаи гемартроза коленного сустава: 3 в первой группе с отсроченной нагрузкой и 2 в группе с ранней нагрузкой оперированной конечности.

При анализе результатов оценки опороспособности в динамике восстановительного лечения мы обнаружили статистическую неоднородность обеих групп. Четко выделились по 2 статистических массива данных в каждой группе. В первый попали все пациенты со свежими травмами, а во второй – пациенты с застарелыми повреждениями. Необходимо отметить, что среди пациентов, у которых прошло после травмы несколько дней, показатели опороспособности травмированной конечности крайне низкие. Это связано с болевым синдромом в коленном суставе. При этом обращает на себя внимание большой диапазон исходных изменений нагрузки на конечность: от 5-10% до 30-35%.

Пациенты с застарелыми повреждениями составили более однородную группу. Это объясняется тем, что после восстановительного лечения болевой синдром уменьшался, объем движений увеличивался, опороспособность конечности частично восстанавливалась. И к моменту операции показатели опороспособности, по данным статометрии, внутри данной группы пациентов значительно не отличались (34 – 42%).

На графиках динамики восстановления опороспособности по данным статометрии можно отметить более быстрое восстановление опороспособности у пациентов с ранней нагрузкой на конечность (рис. 1,2).

Особенно это было четко выражено при застарелых повреждениях (рис. 1). У пациентов с застарелыми повреждениями, которым была назначена ранняя полная нагрузка на конечность после артроскопии коленного сустава, к концу 1-х и на 2-е сутки статометрия дала показатели, которые статистически не отдличались от дооперационных. Тогда как у пациентов, которые не нагружали полностью конечность сразу после операции, имеет место статистически достоверное снижения опороспособности как при первом исследовании, так и при оценке через 12-14 дней. Через 1 мес. после операции у пациентов с застарелыми повреждениями статометрия показывает небольшое различие между группами с ранней и отсроченной полной нагрузкой. При этом нужно отметить, что показатели статометрии полностью к норме не приходят и колеблятся в предалах 37-43% (однако статистически это недостоверное заключение 0,05<P<0,1). Данные компьютерной оценки опороспособности еще в большей степени отличаются от нормы 32-39% (P<0,05). То есть полного восстановления функци конечности не происходит. Это лишний раз подтверждает тезис о необходимости лечения повреждения сразу после травмы.