Журнал «Травма» Том 10, №2, 2009

Лечение нестабильных повреждений тазового кольца является одной из сложных проблем современной травматологии [3,5,7]. Существуют различные взгляды по вопросам лечения переломов таза, но основными причинами тяжелых последствий являются трудности ранней стабилизации тазового кольца и восстановления мобильности пострадавших [1-3].

Целью настоящего исследования является анализ результатов остеосинтеза нестабильных переломов таза типа С устройством внешней фиксации.

Материал и методы

За период 1998-2008 годы в клинике медицинского университета под нашим наблюдением находились 68 пациентов с нестабильными переломами костей таза, повреждениями внутренних органов и переломами сегментов опорно-двигательного аппарата. Тяжесть и тип повреждения тазового кольца определяли по классификации M.Tile, модернизированной группой АО, Швейцария [4]. Средний возраст пострадавших 34±2,6 года. Причинами возникновения травм таза были: падение с высоты – 24 (35,29%) случая, дорожно-транспортные происшествия - 41 (60,29%) случай и сдавления большим грузом – 3 (4,41%) пострадавших. Обследование проводили с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов, рентгенографии и компьютерной томографии.

По данным рентгеновского исследования, смещение поврежденной половины таза в краниальном направлении определялось на 7 - 34 мм (28,1±0,95, p<0,01). Распределение пациентов по типу повреждения было следующим: тип С1.1 – 14 пациентов (20,6%), С1.2 – 25 пациентов (36,75%), С1.3 – 19 пациентов (27,94%), С2 – 6 пациентов (8,82%), С3 – 5 пациентов (7,35%). Переломы таза у пострадавших сопровождались повреждениями других органов и сегментов: множественные переломы ребер - у 43 больных, из них у 18 была травма живота с повреждением внутренних органов. Перелом шейки бедренной кости и диафиза был у 23 пациентов. Всем пострадавшим выполняли закрытый остеосинтез тазового кольца устройством для репозиции и фиксации костей таза. В зависимости от типа перелома и модификации применяемой методики закрытой репозиции тазового кольца больные были разделены на три группы.

В первую группу были включены 47 пациентов с переломом таза типа С1. Повреждения грудной клетки у них не сопровождались осложнениями. Величина краниального смещения половины таза была 7-24 мм, а оперативное ортопедическое вмешательство выполняли в первые 12 дней после травмы. Под наркозом на ортопедическом столе с вытяжением за нижнюю треть бедра на стороне повреждения тазового кольца осуществляли одноэтапное постепенное низведение смещенной половины таза. После достижения уровня второй половины и необходимой адаптации смещенных поверхностей в плоскость перелома через тазовую кость в крестец вводили две спицы с упорными площадками навстречу друг другу.

Во второй группе было 15 больных с переломом таза типа С1 и С2 с тяжелой травмой внутренних органов. Травма грудной клетки у 12 пациентов сопровождалась пневмогемотораксом, закрытая травма живота с повреждением селезенки была у 7 пациентов, внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря был у 6 пострадавших. Доминирующие повреждения устраняли в срочном порядке, у 6 пострадавших оперативные вмешательства закончились остеосинтезом таза. Остальным пациентам остеосинтез проводили в период 9-16 дней после травмы. Вначале накладывали устройство для репозиции и фиксации тазовых костей в режиме репозиции. Полностью низвести смещенную половину таза и адаптировать ее со сломанной поверхностью на операционном столе удалось только у 7 пациентов, остальным (n=8) формировали дополнительную точку опоры в области ключицы на стороне повреждения тазового кольца. Для этого через акромиальный конец ключицы проводили две спицы и фиксировали их к внешней опоре, которую с помощью шарнирно-дистракционных узлов соединяли с тазовой опорой. На полную адаптацию отломков уходило 12,3±1,5 дней (p<0,01), затем создавали боковую компрессию на стыке сломанных поверхностей.

Пациентам третьей группы (n=6) с переломом заднего полукольца с обеих сторон производили вытяжение на операционном столе за оба бедра и до низведения на нужном уровне обеих половин таза второй половины, затем совмещали сломанные поверхности по ширине с помощью устройства.

Результаты и обсуждение

В первой группе на операционном столе всем больным была произведена удовлетворительная репозиция тазового кольца и создана стабильная фиксация. Больные после остеосинтеза таза самостоятельно могли изменять положение в постели, активизировали свой режим. Значительно упрощался уход за ними в послеоперационном периоде. С третьего - пятого дня больные вставали с постели, передвигались по палате, могли сидеть на стуле. Через 7-8 дней после операции их переводили на амбулаторное лечение. Срок фиксации тазового кольца в этой группе больных составил в среднем 62±1,4 дня (p<0,01). Изучение результатов лечения переломов таза через 12 месяцев показало, что 34 пациента вернулись к своей прежней работе, 13 сменили место работы. Жалоб на боли и функциональные расстройства органов малого таза не отмечали, свободно сидели, ходили без хромоты. Результат лечения больных первой группы, по шкале Majeed [6], достоверно позитивный (75-85 баллов).

Послеоперационный период больных 2-3-й групп протекал с некоторыми отличиями. Они были менее мобильны, хотя в пределах палаты также приобретали возможность перемещаться. Более комфортабельно чувствовали себя пациенты, которым был выполнен первичный остеосинтез при поступлении. Расположение устройства на передних и боковых отделах тазового пояса не требует специальной укладки на кровати, что исключает вероятность дополнительных смещений отломков во время изменения положения и низведения смещенной половины тазового кольца. Через три недели больных переводили на амбулаторное лечение. Срок фиксации тазового кольца в среднем составил 76,4±1,2 дня (p<0,01). Через 12 месяцев после травмы четверо больных вернулись к работе. Результат лечения по шкале Majeed определялся как хороший. Трое больных с удовлетворительным результатом лечения поменяли работу, а также трое неработающих закончили лечение с удовлетворительным результатом. Четверым пациентам, у которых была сочетанная травма внутренних органов, перелом таза и бедра, по совокупности тяжести повреждения была определена вторая группа инвалидности на год. Результат лечения нами оценивался как неудовлетворительный.

Повреждения таза приводят к нарушению единой анатомо-функциональной системы, являющейся основанием для позвоночника и связующим звеном с нижними конечностями, которая обладает необходимой прочностью при функционировании. При этом наступает смещение отломков тазовых костей в трех плоскостях, а репозиция и стабильная фиксация особенно краниального смещения становится проблемой. Л.Н. Анкин [1] отмечает: “В связи с тем что при вертикально нестабильных повреждениях тазового кольца прочность фиксации дорсального отдела таза недостаточна, дополнительно применяли скелетное вытяжение и постельный режим''. M.Tile [7] указывает, что необходима задняя и передняя внутренняя фиксация, так как применяемая им наружная фиксация не обеспечивала необходимой стабильной фиксации и дислокация составляла более одного сантиметра. Внешняя фиксации костей таза и создание дополнительной точки опоры позволяет управлять репозицией отломков таза и является конкретным решением части данной проблемы. Это сокращает сроки постельного режима пострадавших и улучшает результаты лечения.

Выводы

1. Повреждение тазового кольца типа С встречается у пострадавших с политравмой, стабилизирующий и ранний остеосинтез наружным устройством возможен и является для них противошоковым мероприятием.

2. Используемые нами методики и устройство для закрытой репозиции вертикально нестабильных повреждений тазового кольца обеспечивают адаптацию сломанных поверхностей и стабильную фиксацию до формирования костного сращения.

3. Применяемая система лечения вертикально нестабильных повреждений тазового кольца предупреждает развитие осложнений, улучшает результаты лечения.