Журнал «Травма» Том 10, №2, 2009

В настоящее время наблюдается тенден­ция к возрастанию удельного веса сочетан­ных повреждений верхней конечности с пора­жением нервов, сухожилий, сосудов и костей. Сочетанные повреждения сухожилий, артерий и нервов наблюдаются в 10,6-27,1 % случаев [3,6,7]. Большинство авторов [1,2,5] отмечают, что сочетанной травме, главным образом, под­вержены молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет, которые в 45,9 % случаев становятся инва­лидами, неспособными возвратится к прежней специальности.

Несмотря на большое количество публика­ций в отечественной и зарубежной литературе по данной проблеме, ее отдельные аспекты до настоящего времени изучены недостаточно. В частности отсутствует единое мнение в вопро­сах определения показаний, методиках и сроках хирургических вмешательств при последствиях полиструктурных повреждений предплечья и кисти.

Целью нашего исследования явилось изуче­ние эффективности лечения полиструктурных повреждений предплечья и кисти в отдалённом периоде после травмы.

Материал и методы

В настоящей работе приведены результаты лечения больных и инвалидов за 2003-2007 гг. с полиструктурными повреждениями предплечья и кисти.

Для оценки клинического состояния кисти и предплечья была использована схема бальной оценки [4]. Бальная оценка состояния повреж­дённой конечности состоит из 11 шкал, отра­жающих внешний вид кисти (наличие деформа­ций, дефектов, ран, рубцов), амплитуду актив­ных и пассивных движений, силу, рентгеноло­гическую картину, выраженность отёка, состоя­ние мышц, нарушение чувствительности. Для каждого признака определён свой коэффициент весомости – от 0 до 6. Максимально возможная сумма баллов, характеризующая полное восста­новление функции поражённой кисти - 52.

Восстановление утраченных функций от 70% и более оценивалось как хороший результат (37-52 балла), 50-69% - удовлетворительный (26-36 балла) и ниже 50% как неудовлетворительный (25 и ниже).

В группу наблюдений вошли 66 пациентов с последствиями полиструктурных повреждений предплечья и кисти. Среди них 60 (90,9%) мужчин и 6 (9,1%) женщин.

Большинство пострадавших были в возрасте от 30 до 50 лет, т.е. наиболее трудоспособный возраст.

Бытовая травма наблюдалась у 42 (64%) пострадавших, производственная травма имела место в 24 случаях (36%).

Основными последствиями полиструктур­ных повреждений предплечья и кисти являлись: неправильно сросшиеся переломы, ложные сус­тавы костей предплечья и кисти, посттравмати­ческие нейропатии с признаками мышечного дисбаланса, ишемические контрактуры в суста­вах кисти с фиброзированием мышц, рубцовые деформации кожных покровов, ограничиваю­щие функцию в суставах, теногенные контрак­туры с признаками блокирования сухожилий.

В зависимости от характера повреждений выделены 4 группы больных (табл. 1). Самую большую группу составили пострадавшие с по­вреждением костей и нервов - 27(40,9%).

В І группе (последствия повреждений мышц, сухожилий, нервов и сосудов) обследо­ваны больные в сроки от 1 года до 17 лет после травмы, среди которых в 7 случаях проводилось ПХО, первичный шов сухожилий, в 2 – шов су­хожилий и нервов, в 8 (47 %) случаях повреж­дения сухожилий и нервов не были восстанов­лены первично, среди которых у 4 (23,5 %) вос­станавливались в отдалённом периоде после травмы, и у 4 (23,5 %) – не восстановлены.

Во ІІ группе (последствия повреждений ко­стных структур, сухожилий, нервов, сосудов и кожных дефектов) изучены результаты лечения больных в сроки от 1 года до 20 лет после травмы, среди которых у 1 больного проводи­лась реплантация кисти, в 4 случаях - ПХО, ос­теосинтез, шов сухожилий и нервов, у 4 (44,4%) наблюдаемых больных не было первично вос­становленных структур, среди них у 2 (22,2%) проводилось восстановление в отдалённом пе­риоде.

В ІІІ группе (повреждения нервов и костных структур) исследуемых больных сроки после травмы были от 1 года до 33 лет: у 7 (26%) па­циентов проводились ПХО, остеосинтез, вос­становление нервов при поступлении, у 5 (18,5%) больных консервативное лечение, а у 15 (55,5%) пациентов поврежденные сруктуры не восстановлены первично, среди которых у 10 (37%) восстановление проводилось в отдалён­ном периоде после травмы.

В ІV группе (контрактуры лучезапястного сустава и кисти) обследованы больные в сроки после травмы от 1 года до 8 лет, среди которых у 4 больных были произведены различные виды реконструктивно-восстановительных вмешательств при поступлении, в 9 (69,2%) слу­чаях не было произведено первичного восста­новления структур, среди них у 7(53,8%) боль­ных выполнены различные виды кожной пла­стики, восстановление нервов, сухожилий, кос­тей в отдалённые сроки после травмы, а у 2 (15,4%) пациентов повреждённые структуры не восстанавливались. Обращает на себя внимание высокий удельный вес первично не восстанов­ленных структур.

После обследования в клинике был опреде­лён реабилитационный потенциал больных и инвалидов с последствиями полиструктурных повреждений предплечья и кисти, который за­висел от характера повреждения и сроков после травмы. В отдалённые сроки реабилитационный потенциал снижался (табл.2). Как видно из таб­лицы, наиболее высокий потенциал имели боль­ные с рубцовыми деформациями кожных по­кровов и ложными суставами костей предплечья и кисти или дефектами на протяжении периода 3 года.

Во время лечения больные прошли следуюшие этапы медицинской реабилитации.

І. Подготовительный, который включал подготовку кожных покровов, компенсацию периферического кровообращения, устранение остаточных контрактур в суставах пальцев.

II. Реконструктивный, включающий определение этапности вторичных вмешательств:

а) восстановление костных структур и покровных тканей;

б) восстановление или пластика сухожилий и нервов;

в) устранение блоков нервов и сухожилий.

ІІІ. Восстановительный, включавший раннюю функциональную нагрузку, физиофункциональное и медикаментозное лечение, обеспечение прироста чувствительной и двигательной функции, восстановление навыков самообслуживания и трудовой деятельности.

Результаты и обсуждение

Оценка отдалённых результатов полиструктурных повреждений предплечья и кисти представляет определённые трудности благодаря многообразию и сложности функциональных взаимосвязей, с одной стороны, и широкими возможностями компенсации функциональных возможностей за счёт сохранившихся сегментов и структур – с другой. Так, у больных І группы хорошие результаты лечения достигнуты у 8 больных, удовлетворительные – у 6 больных, у 3 – неудовлетворительные (табл.3). Результаты лечения во ІІ группе достигнуты хорошие и удовлетворительные в 5 случаях, неудовлетворительные в 4. При анализе ІІІ группы хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 19 больных, неудовлетворительные – у 8 человек.

В ІV группе хорошие и удовлетворительные результаты – у 11 больных, у 2 – неудовлетворительные.

Таким образом, в исследуемой группе наблюдений хорошие результаты достигнуты у 27 (41%) больных, удовлетворительные – у 22 (34%) и у 17 (25%) больных – неудовлетворительные.

По материалам первичного освидетельствования, в травматологической МСЭК 27 (41%) обследованных признаны инвалидами ІІІ группы, при этом 7 (11 %) больных с последствиями повреждений мышц, сухожилий, нервов и сосудов, 4 (6%) – с последствиями повреждений костных структур, сухожилий, нервов, сосудов и кожными дефектами, 12 (18%) – с повреждениями нервов и костных структур и 4 (6%) – с контрактурами лучезапястного сустава и кисти.

После реконструктивно-восстановитель-ного лечения группа инвалидности снизились: снята у 9 больных, что обеспечило снижение показателя инвалидности на 14% (рис.).