Журнал «Травма» Том 10, №2, 2009

Нарушение кровоснабжения конечности с последующим развитием ишемической контрактуры было описано Рихардом Фолькманом (1869 г.), в 1890 году Otto Hildebrand (1890 г.) впервые ввел термин «контрактура Фолькмана»[4]. В последующем данная патология получила множество дефиниций, самыми известными из которых являются: местный гипертензионно-ишемический синдром (МГИС) и англоязычное название - compartment-syndrome.

В последующем эта теория изучалась и дополнялась многими авторами. Первые экспериментальные исследования на животных были проведены в 1984 году E.Lesser,  R.Rowlands (1910) позднее внёс коррективы о патологических изменениях, наступающих после декомпрессии конечности и восстановления гемоциркуляции. J.Murphy (1914) впервые внес предположение о повышении давления в ограниченном костно-фасциальном пространстве из-за кровоизлияния. Он же предложил проводить декомпрессию (декомпрессивную фасциотомию) до возникновения патологических изменений [4].

В развитии ишемических контрактур существует множество теорийю

1. Артериальная теория (автор R.Volkmann, 1881) - объясняет возникающие процессы нарушением артериального кровообращения.

2. Венозная теория (автор B.Bardenheuer, 1911) - сводится к тому, что из-за наступившего повреждения нарушается венозный отток крови.

3. Теория критического закрытия микрососудов (A.Durton, 1954) - прекращение микроциркуляции при нарастающем давлении в мышечном футляре, когда показатель давления в нём превышает показатель капиллярного давления.

4. Теория артериального спазма (автор A.Benjamin, 1957) - является продолжением артериальной теории, однако реакция артерии является вторичной в ответ  на повышение давления в мышечном футляре.

5. Артериовенозная градиентная теория (F.Matsen, 1980) – повышение давления в футляре нивелирует разницу между артериальным и венозным давлением, вызывая нарушение кровоснабжения [4].

Возникновение МГИС полиэтиологично. Компартмент-синдром может быть вызван как внешними, так и внутренними факторами. К внешним факторам можно отнести сдавление конечностей гипсовыми и иными видами повязок, синдром длительного сдавления, кровоостанавливающий жгут, неправильно проведенная длительная лечебная укладка ортопедического больного с применением различных шин и упоров, избыточное натяжение фасциальных футляров при лечении методом скелетного вытяжения или проведение удлинения сегмента с быстрой скоростью дистракции. Внутренние факторы объясняет теория артериовенозного градиента, предложенная F.Matsen в 1980году: повышение давления в футляре за счет отека тканей и внутритканевой гематомы нивелирует разницу между артериальным и венозным давлением, вызывая нарушение кровоснабжения, уменьшающаяся разница между диастолическим и внутритканевым давлением приводит к резкому снижению перфузии, вызывая гипоксию тканей.

Данным фактором объясняется частота возникновения данного синдрома в клинической практике. Довольно часто симптомы МГИСа проходят под маской основного заболевания, что приводит к несвоевременной диагностике и запоздалому началу лечения, когда лечение направлено не на предупреждение возникающих расстройств и нарушение функции конечностей, а на устранение дефицитов функций, обусловленных уже сформировавшимися рубцово-дегенеративными изменениями мышц и нервов. Это приводит к тому, что патогенетическое лечение опаздывает. Поздно проводимая декомпрессия в условиях некротических мягких тканей уже не может предотвратить осложнения, а становится повышенным риском к инфицированию.

Поэтому целью нашей статьи стал анализ методов диагностики МГИС.

Материал и методы

Изучению таких способов  диагностики МГИС, как допплер-мониторирование, лазерная допплерграфия, флуоресцентное окрашивание, duplex-сканирование, ангиоскопия, артериография, измерение импеданса и спектроскопический импеданс, магнитно-резонансная томография, в сравнении с предлагаемыми J. Songer (2001) новыми методами диагностики, как чрескожное измерение рО2 и рСО2, рН-метрия. Результаты сравнительного анализа, проведенного J. Songer по двенадцати критериям, представлены в таблице [9].

Таблица. Сравнительная характеристика методов мониторирования ишемии конечностей по J. Songer (2001).

В таблице знаком √ указано полное соответствие указанному критерию, ● - частичное соответствие критерию оценки, пустая графа указывает на полное несоответствие данному свойству. Столбцы с 1 по 12 это: 1 - неинвазивность; 2 - повреждаемость тканей; 3 - чувствительность/специфичность; 4 - возможность быстрого ответа; 5 - простота; 6 - применимый как к поверхностным, так и глубоким тканям; 7 - способность к продолжающемуся и/или дискретному наблюдению; 8 - объективность; 9 - чувствительность к артериальному и венозному градиентам; 10 -  экономичность; 11 - устойчивость в течение длительного изучения (несколько дней); 12 - портативность.

Результаты и обсуждение

Автор в своей работе предлагает чрескожно определять уровень кислорода и углекислого газа, проводить Ph-метрию электрохимическим способом. Данный способ является инвазивным и его можно позиционировать как способ диагностики первого шага, когда ишемизация тканей в результате развития местного гипертензионно-ишемического синдрома носит обратимый характер. Проведение контрастной артериографии требует наличия специальной аппаратуры и навыков хирурга. При МГИС лишь в 3-й степени отмечается отсутствие пульсации на магистральных артериях, что является показанием для проведения артериографического исследования. Следующим негативным фактом является  инвазивность метода, сопровождающаяся достаточно большим количеством осложнений. Так, по данным А.А. Беляевой (1993), приводящей статистику специализированных центров, проводящих данное исследование, легкие осложнения составляют 2,1 %, тяжёлые – 1,2 %, летальные – 0,2 %. А.А.Беляева отмечает: «за сутки в мире регистрируется в среднем 3 случая смерти от таких осложнений». Следует также отметить значительную лучевую нагрузку при проведении данного исследования [1].

Проведение ультразвуковых способов исследования и МРТ позволяет зафиксировать по наличию очагов плотности уже сформированные очаги перерождения мягких тканей. Это позволяет отнести данные способы исследования ко 2-й группе – для определения площади и распространённости процесса в прогнозировании определения необходимости и объема оперативных вмешательств, направленных на восстановлении функции конечностей (артродезы, выведение пальцев в функционально-выгодное положение, пересадка мышц и сухожилий, ревизия нервов, невролиз).

Пальпаторное определение повышения уровня давления – довольно субъективный метод исследования с большой степенью возможности ошибки или погрешности. К примеру, ошибочно можно диагностировать компартмент-синдром при банальном отеке подкожно-жировой клетчатки. Поэтому в 1975 году Т. Whitesides’s была предложена методика, ссылки на которую встречаются и в большинстве современной литературы по данному разделу [10, 11].  Менее трудоёмкий и достаточно более точный способ определения внутрифасциального давления состоит в применении серийного прибора фирмы Strayker [4]. При помощи данного способа можно довольно точно определить внутритканевое, то есть подфасциальное давление, что позволяет по разнице с диастолическим артериальным давлением определить градиент и тем самым судить о нарушении перфузии в тканях.

Изучая механизм цепи патологических реакций, можно видеть, что такие звенья, как определение объёма гематомы, степени повышения подфасциального давления, степени отёка, а тем более ишемии, нецелесообразно, так как нет четкого критерия. Трудно предвидеть довольно большой процент индивидуальных особенностей организма и компенсаторных возможностей. К примеру, стандартный уровень артериального давления 120/80 мм.рт.ст. Однако практически мы видим наличие осложнений при повышении уровня давления до 160/90 мм.рт.ст; в ряде случаев наблюдается отсутствие осложнений при систолическом давлении, превышающем 200 мм.рт.ст. Поэтому нами решено выявить не корреляцию между симптомами, способными приводить к ишемическим некрозам, а степень ишемизации и формирование некроза. Так, известно, что ионы аммиака характерны для катаболических реакций, снижения уровня ионов кислорода. Повышение углекислого газа свидетельствует об ишемии. Для этого нами разрабатывается диагностический аэроионный комплекс, позволяющий определять наличие данных ионов в воздухе, окружающем поврежденную и здоровую конечности, в выдыхаемом воздухе. Пробы воздуха, окружающие здоровую и повреждённую конечности, рассматриваются нами как вспомогательные, выдыхаемый пациентом воздух рассматривается как основной показатель для определения наличия и степени катаболических процессов. Создаются компьютерные программы для стандартизации и архивации данных содержания ионов в пробах. Формируется технология забора, получения и обработки данных (получены положительные решения о выдаче патентов Украины  2008 08939, 2008 08941, 2008 089431, 2008 08944). В настоящее время проводится корреляция данных полученных аэроионным способом диагностики с данными применяемых ранее методик.

Выводы

Проведённый анализ способов диагностики не позволяет выделить не только один универсальный способ диагностики, но даже комбинацию способов, не всегда позволяет определиться в тактике лечения каждого конкретного случая. Доминирующую роль в выборе способа и метода лечения играет клинический опыт врача, что вызывает необходимость в формировании разработки комплекса диагностики данной патологии.