Журнал «Травма» Том 10, №2, 2009

Взаємодія людини з навколишнім середовищем постійно супроводжується травматизмом. В економічно розвинутих країнах травматизм посідає друге місце серед причин первинної інвалідності та третє – серед причин смертності. Постійне збільшення травматологічних та ортопедичних втручань пов’язане, з одного боку, зі стрімким зростанням різного роду травм, з іншого боку, збільшення тривалості життя призводить до зростання питомої ваги хворих з дегенеративними змінами опорно-рухового апарату. Доведеними факторами ризику розвитку венозних тромбозів вважають тривалу іммобілізацію, похилий вік, злоякісні новоутвори та хірургічні втручання (особливо ортопедичні) [1]. За ствердженням ак. А.В.Покровського, у пацієнтів травматологічного та ортопедичного профілів частота глибоких венозних тромбозів перевищує 29% випадків, а щодо операційних втручань з приводу переломів стегна – тромбоз діагностують у 53 % пацієнтів, причому у половини хворих він виникає не тільки у травмованій кінцівці, але й у здоровій [2]. За даними ак. В.С.Савельєва, частота тромбозів глибоких вен при операціях на колінному суглобі становить 66%, при операціях на кульшовому суглобі – відповідно 52%, до того ж у 2,4% випадків має місце фатальна тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). Такі втручання, як остеосинтез стегна, у 44 % пацієнтів ускладнюється глибокими венозними тромбозами, тоді як питома вага фатальної ТЕЛА зростає до 5,9% [4]. Ризик венозного тромбозу та легеневої емболії є настільки очевидним, що змушує звернутися до обговорення альтернативи: чи є ці ускладнення фатальною приреченістю або ж контрольованою загрозою?

Таким чином, проблема венозних тромбоемболічних ускладнень у травматології та ортопедії є надзичайно актуальною у зв’язку із високим рівнем травматизму та зростанням числа ортопедичних втручань. Опрацювання надійних методів профілактики ТЕЛА та зменшення питомої ваги венозних тромбозів у травматологічних пацієнтів спонукає до більш глибокого вивчення означеної проблеми.

Мета дослідження - зменшити частоту глибоких венозних тромбозів у травматологічних та ортопедичних пацієнтів шляхом впровадження профілактичних засобів та знизити частоту ТЕЛА у пацієнтів із наявними венозними тромбозами на основі впровадження активної хірургічної тактики.

Матеріал і методи

У хірургічній клініці Обласної клінічної лікарні м.Ужгорода за останні 3 роки виконали 37 операційних втручань з приводу венозних тромботичних ускладнень у травматологічних та ортопедичних пацієнтів. Вік хворих коливався у межах від 20 до 67 років. Переважали пацієнти чоловічої статі – 26 (70,3%) хворих. Діагностичний алгоритм передусім включав у себе визначення рівня D-димеру у пацієнтів із сумнівними набряками з подальшим детальним ультразвуковим дослідженням венозної системи кінцівок та НПВ (My Lab-50, Італія; Aloka-3500, Японія; Zonare, США). При підозрі на ураження клубових вен або нижньої порожнистої вени (НПВ) у 5 (13,5%) пацієнтів виконали рентгеноконтрастну ілеокаваграфію (DSA, Integris-2000, Philips) та у 4 (10,8%) хворих обстеження доповнили магніто-резонансною томографією (Wandong Medical, I-open 0,36T, КНР).

Пацієнтам виконали наступні втручання: відкриті тромбектомії із НПВ з апаратною каваплікацією – 2 пацієнти (при наявності флотуючого тромбу в інфраренальному відділі НПВ); напіввідкрита тромбектомія із клубової вени – 1 хворий (при ілеофеморальному флеботромбозі); ендоваскулярна імплантація кава-фільтрів Greenfield та Cordis – 2 втручання (у хворих з епізодами ТЕЛА); видалення флотуючого тромбу із загальної стегнової вени з подальшим лігуванням поверхневої вени стегна – 6 пацієнтів (стегново-підколінна локалізація тромбозу) (рис.1.); відкрита тромбектомія із підколінної вени з лігуванням останньої нижче впадіння малої підшкірної вени – 1 хворий (при тромбозі гомілкових вен та наявністю флотуючого тромбу у підколінній вені); кросектомія – 2 пацієнти (при поверхневому тромбофлебіті у хворих з політравмою); стовбурова венектомія – 11 хворих (при поверхневому висхідному тромбофлебіті); класична венектомія – 9 пацієнтів (при поверхневому тромбофлебіті); видалення малої підшкірної вени – 3 втручання (при поверхневому тромбофлебіті у басейні малої підшкірної вени).

Результати та обговорення

До найсуттєвіших факторів, які сприяють виникненню венозних тромбозів, слід віднести:

вивільнення у кров’яне русло тромбопластину із травмованих тканин;

іммобілізація перед, під час та після операційного втручання;

зменшення фібринолітичної активності протягом 24 годин після операції;

пряме пошкодження судин при травмі або ж операції на нижніх кінцівках;

прогресуюча активація каскаду генералізованих неспецифічних реакцій із вивільненням численних медіаторів при збільшенні важкості травми або часу проведення операційного втручання;

зростаюча дилатація вен із пошкодженням ендотеліального шару паралельно збільшенню обширності, тривалості та травматичності втручання.

Таким чином, ризик виникнення венозних тромбоемболічних ускладнень при виконанні відеоендоскопічної меніскектоміії мінімальний, тоді як при відкритій – збільшується до 25 %, а при протезуванні кульшового суглоба сягає 60-65%.

Процес тромбоутворення може відбуватись як у глибоких венах кінцівки і таза, так і у поверхневій венозній системі, навіть у перфорантних венах. Локалізація тромбозу визначає клінічну картину, вірогідність ТЕЛА, перебіг гострого та посттромботичного періодів, прогноз для життя, працездатність пацієнта та якість його життя [4]. Враховуючи те, що доволі часто поверхневі тромбофлебіти передують виникненню тромбозів у глибокій венозній системі та є джерелом флотуючих тромбів, слід особливу увагу приділяти хворим з наявною варикозною хворобою. У таких пацієнтів при виконанні ургентних втручань, на наш погляд, є обов’язковим застосування компресійного трикотажу (при можливості) та тривале призначення низькомолекулярних гепаринів не в профілактичній, а у лікувальній дозі [6]. В тих випадках, коли травматологічне втручання може бути відтермінованим, а особливо при планових ортопедичних операціях, з метою профілактики тромботичних ускладнень попередньо доцільно виконати венектомію.

Аналізуючи безпосередні та найближчі результати виконаних втручань, слід відзначити, що в оперованих хворих випадків ТЕЛА не зафіксовано. Показовим є випадок із хворим Т., 1968 р.н. (історія хвороби 3709/224). З приводу відкритого уламкового перелому правого стегна виконано металоостеосинтез стержнем у ЦРЛ за місцем проживання. З лівобічною пневмонією переводиться у пульмонологічне відділення, де діагностують ТЕЛА середніх та дрібних гілок (два епізоди). Виконали ілеокаваграфію з метою ендоваскулярної імплантації кавафільтра. При обстеженні виявлений флотуючий тромб у НПВ, який прикриває гирла ниркових вен (рис.2). Враховуючи високий ризик ТЕЛА, імплантацію кава-фільтра вирішили не проводити. Виконали відкриту тромбектомію із НПВ з апартною кава-плікацією у власній модифікації [3]. Розміри видаленого флотуючого тромбу із НПВ свідчать про те, що хворий був приречений на фатальну ТЕЛА (рис.3). Пацієнт оглянутий через 18 місяців, епізоди ТЕЛА не повторювалися, прояви хронічної венозної недостатності мінімальні.