Журнал «Травма» Том 10, №3, 2009

Диафизарные переломы бедренной кости относятся к категории сложных повреждений и их частота составляет от 8 до 16% всех переломов костей скелета [1-3]. Поиск наиболее рациональной тактики лечения пострадавших с переломами диафиза бедренной кости продолжается со второй половины ХХ века и подходы ортопедов к решению проблемы претерпевают изменения на основе переосмысливания влияния биологии костной ткани, биомеханических основ фиксации на процесс консолидации перелома и восстановление функции конечности. В последнее время, для травмы данной локализации, особенно оскольчатых типов переломов, методики оперативного лечения получили широкое применение. Таким образом, выбор оптимального способа лечения повреждений данной категории является актуальной проблемой и в настоящее время. Основным требованием к остеосинтезу является соответствие применяемых методик понятиям стабильно-функционального (отказ от дополнительной иммобилизации гипсовыми повязками, раннее начало движений в суставах конечности) и малоинвазивного (учёт биологии процесса консолидации) вмешательства [4]. Из применяемых методик накостный остеосинтез классическими металлоконструкциями, т.е. LC-DCP, DCP, требует, как правило, широких оперативных доступов со скелетированием фрагментов в той или иной степени, что нарушает локальное кровоснабжение и является одной из причин развития осложнений (формирования псевдоартрозов, развития хирургической инфекции, ограничения движений в коленном суставе). Число рефрактур после удаления накостных имплантов составляет 10-27% [5]. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации обладает широкими возможностями репозиции, стабилизации отломков, щадящим отношением к мягким тканям, но сопровождается дискомфортом из-за внешней опоры, может осложняться формированием контрактуры коленного сустава и воспалением мягких тканей вокруг элементов связи аппарата с костью, существенно снижая качество жизни пациентов в период консолидации перелома [6]. Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием (БИОС), в свою очередь, вошел в клиническую практику как перспективный метод лечения для диафизарных переломов длинных костей, обладая такими преимуществами, как малоинвазивность, биомеханически обоснованная высокая стабильность фиксации поврежденного сегмента, возможность динамизации конструкции в процессе консолидации, что обеспечивает положительные исходы лечения [7,8]. Применение БИОС, как правило, предполагает выполнение закрытой до- и интраоперационной репозиции перелома и блокирования винтами с использованием тракционного ортопедического стола, ЭОПа, что ограничивает его применение в классическом варианте и расширяет показания к открытой адаптации фрагментов. Следует отметить, что в некоторых случая, особенно часто при оскольчатых переломах (группы В и С по классификации АО [9]), открытая репозиция является необходимым этапом вмешательства. Целью данной работы является оценка качества анатомо-функциональных результатов лечения у пострадавших с диафизарными переломами бедренной кости с применением методики БИОС.

Материал и методы

За период 2005-2009 гг. в клиниках НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета и ЦГБ №14 г.Донецка БИОС при переломах бедра выполнен в 47 случаях у 47 пациентов. Возраст пострадавших составлял от 15 до 70 лет, средний возраст - 36±3,9 года. Женщин с повреждениями бедра было 9 (19,1%) пострадавших, мужчин 38 (80,8%).

В подавляющем большинстве случаев 44 (93,6%) имел место прямой механизм травмы: в результате ДТП - 33 (70,2%) переломов диафиза бедра, падения с высоты и обрушения породы - 11 (23,4%); непрямой - в 3 (6,4%) случаях. У 23 (48,9%) пациентов имелись сочетанные и множественные повреждения. Все переломы были закрытыми.

Распределение пострадавших по типу перелома согласно классификации АО было следующим: тип В1 – 4 (8,6), тип В2 – 11 (23,4%), тип В3 – 12 (25,5%), тип С1 – 8 (17,0%), тип С2 – 9 (19,1%), тип С3 – 3 (6,4%).

Большинство операций было выполнено в период от 4 до 12 суток с момента травмы. Исключение составили 12 (25,5%) пациентов с переломами бедер, у которых блокируемый внутрикостный остеосинтез был выполнен как реостеосинтез из-за несостоятельности ранее примененной конструкции или неудовлетворительной репозиции фрагментов (3 пострадавших с накостными пластинами, 5 – с интрамедуллярными штифтами и 4 пациентов после внешнего остеосинтеза спице - стержневыми аппаратами). В 45 (95,7%) случаях был применен статический вариант блокирования металлоконструкции, а в 2 (4,3%) случаях - компрессионный вариант. При острой травме в дооперационном периоде больные находились на системе постоянного скелетного вытяжения. Дооперационный период составил 10,2±3,6 дня. В это время пострадавшим с множественной и сочетанной травмой проводилось необходимое клинико-лабораторное обследование, консультации смежных специалистов, коррекция лечения сопутствующих повреждений и их осложнений. Оценка анатомо-функциональных результатов проводилась по модифицированной шкале Neer [10] через 6 месяцев и на момент удаления имплантата с балльной оценкой боли, анатомо-рентгенологических данных, трудоспособности, функции, движения суставов.

Результаты и обсуждение

В травматологических клиниках, где применяется широкий арсенал оперативных методик лечения пострадавших, преимущество отдается тем, которые позволяют получить наилучший анатомо-функциональный результат, снизить частоту осложнений, обеспечить раннюю активность пациента и должное качество жизни на период лечения и реабилитации. Поэтому для переломов со сложной плоскостью излома, представляющие определенные трудности в лечении чрескостным и накостным остеосинтезом нами выбран метод внутрикостного блокируемого остеосинтеза.

По закрытой методике с применением ЭОП прооперировано 9 (19,1%) пациентов с переломами типа В1 и В2, локализирующихся в центральной части диафиза, с предварительным рассверливанием костно-мозгового канала. При переломах бедра (В3, С1, С2 и С3), производилась открытая репозиция фрагментов, при этом обеспечивалось щадящее отношение к тканям при доступе с сохранением связи «надкостница-кость». Для сохранения длины сегмента в 6 случаях нами использовалась временная фиксация серкляжной проволокой, фиксирующей «несущий» промежуточный фрагмент в оптимальном положении к основному проксимальному или дистальному отломку с последующим введением и блокированием интрамедуллярной конструкции в компрессионном варианте в 2 случаях, статическом – в 4. После блокирования серкляж удалялся (патент Украины №36142 от 10.10.2008). В 5 случаях использовалось интракортикальное введение 1-2 винтов, фиксирующими «несущий» фрагмент (рис.1). Обязательно применялось активное дренирование послеоперационной раны. У лиц старше 30 лет и при рассверливании костномозгового канала в послеоперационном периоде проводили эластическое бинтование конечности. В трёх случаях применен ретроградный фиксатор (перелом дистального отдела диафиза бедра). Ни у одного больного в послеоперационный период не использовалась дополнительная иммобилизация гипсовыми повязками.

У обоих пациентов, у которых методика выполнялась в компрессионном варианте, имелись признаки консолидации, и не требовалась дополнительная динамизация конструкции. У пациентов со статическим вариантом блокирования динамизация выполнена в 12 (25,5%) случаях в сроки от 8-12 недель за счет удаления дистального блокирующего винта, у остальных пациентов рентгенологические признаки консолидации соответствовали временным критериям. Из осложнений следует отметить следующие: один случай (2,1%) послеоперационного флебита вен нижней конечности; лигатурные свищи в 2 (4,2%) случаях; девитализации одного из костных фрагментов перелома бедра типа В3 в одном случае (2,1%); один случай (2,1%) посттравматического остеомиелита после реостеосинтеза перелома С2 (после накостной пластины). Определенные трудности имелись при введении дистальных блокирующих винтов особенно в случаях применения имплантов длиной более 400 мм, обусловленные увеличением плеча рычага навигатора, что являлось причиной поломки сверла в 5 (10,6%) случаях (в 2 из них фрагмент сверла остался в костной ткани). Также в 4 (8,5%) случаях отмечена «омего-образная» деформация дистального блокирующего винта в овальном отверстии после динамизации металлоконструкции и затрудняло его удаление. Следует отметить, что применение ЭОП существенно облегчает техническое выполнение операций, позволяет контролировать выполнение этапов при закрытом БИОС. Расширение показаний к открытой репозиции в нашем исследовании было обусловлено следующими моментами: выраженным расхождением и ротационным смещением промежуточных фрагментов, невозможность устранения захождения фрагментов по длине в сроки выполнения операций из-за выраженной ретракции мышц, пропитывании кровью, снижением их эластичности; межфрагментарной интерпозицией мышц, т.е. в тех случаях, когда открытая методика с полноценным доступом оказывается более щадящей и менее травматичной чем «малоинвазивная». Удаление имплантатов произведено у 35 пациентов, в среднем через 10-12 месяцев после операции БИОС, при наличии рентгенологических данных консолидации переломов, при этом кортикальные винты (у 4 пациентов), фиксирующие промежуточные фрагменты, не удалялись. На момент удаления имплантатов (рис.2), анатомо-функциональные результаты по модифицированной шкале Neer у всех пациентов получен хороший результат со средней сумой баллов 85-90.

Выводы

Для оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости со сложной линией излома типа В2, В3, С1, С2 и С3 БИОС может быть методом выбора как при острой травме, так и при смене методики лечения. Применение методики обеспечивает раннюю реабилитацию с хорошими анатомо-функциональными результатами у пострадавших, как при закрытом, так и открытом вариантах остеосинтеза.