Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 10, №3, 2009

Порівняльний аналіз змін факторів впливу на вибір використаних методик остеосинтезу діафізарних переломів кісток нижньої кінцівки за 2004-2008 рр.

Авторы: Г.В. Гайко, А.В. Калашніков, К.В. Вдовіченко, Т.П.Чалайдюк, В.А. Боєр - Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Проаналізовано результати анонімного опитування 856 лікарів ортопедів-травматологів з 9 областей України. Питання стосувалися визначення динаміки змін факторів за період з 2004-2008 рр., які впливають на вибір методів остеосинтезу при лікуванні діафізарних переломів кісток нижньої кінцівки. Установлено, що за даний період підвищилася потреба лікувальних установ у сучасних засобах для виконання остеосинтезу одночасно з підвищенням рівня знань про інноваційні технології. Так, якщо в 2004 р. потреба в імплантатах й іструментарії для блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу (БІОС) становила 24,08 %, від всієї потреби в засобах для остеосинтезу, то в 2008 р. - 37,16 %, і ця потреба в БІОС є найбільшою серед методів остеосинтезу в травматологів- ортопедів. На даний момент актульными залишаються проблеми, пов''язані із придбанням стандартного хірургічного інструментарію, засобів захисту персоналу в операційних лікарень від рентгенівського випромінювання. Стан забезпеченості лікувально-профілактичних установ цими виробами медичного призначення за 2004-2008 рр. змінилися незначно.

Проанализированы результаты анонимного опроса 856 врачей ортопедов-травматологов из 9 областей Украины. Вопросы касались определения динамики изменений факторов за период с 2004 – 2008 г., которые оказывают влияние на выбор методов остеосинтеза при лечении диафизарных переломов костей нижней конечности. Установлено, что за данный период повысилась потребность лечебных учреждений в современных средствах для выполнения остеосинтеза, одновременно с повышением уровня знаний об инновационных технологиях. Так, если в 2004 г. потребность в имплантатах и иструментарии для блокирующего интрамедулярного остеосинтеза (БИОС) составляла 24,08 %, от всей потребности в средствах для остеосинтеза, то в 2008 г. - 37,16 % и эта потребность в БИОС является наивысшей среди методов остеосинтеза у травматологов-ортопедов. На данный момент актульными остаются проблемы, связанные с приобретением стандартного хирургического инструментария, средств защиты персонала в операционных больниц от рентгеновского излучения. Состояние обеспеченности лечебно-профилактических учреждений этими изделиями медицинского назначения за 2004-2008 г. изменились незначительно.

The results of anonymons questioning of 856 doctors orthopedists-traumatologists from 9 regions of Ukraine have been analyzed. The questions concerned to definition of dynamics of factors changes for 2004-2008. Which influence on choice of osteosynthesis methods during treatment of diapheseal fractures of a lower extremity. It was found that during this period the necessity of medical institutions in modern means for accomplishment of osteosynthesis was enlared simultaneously with encrease of knowledge level connected with innovation technologies. So if in 2004 the necessity in implants and instrumentation for blocking intramedullary osteosynthesis (BIOS) made up 24,08 % of all necessity in means for osteosynthesis then in 2008 this value was 37,16 % and this necessity in BIOS is the highest among osteosynthesis methods in traumatologists-orthopedists. For this moment actual problems are connected with acquisition of standard surgical instrumenta-tion, means of staff protection in the operating-rooms of hospitals from X-radiation. The state of provision with these medical goods for 2004-2008 years has changed insignificantly.

Ключевые слова

діафізарні переломи, оперативне лікування, динаміка змін у виборі методик остеосинтезу, порівняльний аналіз динаміки змін факторів

диафизарные переломы, оперативное лечение, динамика изменений в выборе методик остеосинтеза, сравнительный анализ динамики изменений факторов

diapheseal fractures, surgical treatment, dynamics of changes in choice of osteosynthesis methods, comparative analysis of dynamics of factors changes

Проблема лікування діафізарних переломів довгих кісток нижньої кінцівки була і на сьогодні залишається актуальною. Діафізарні переломи кісток нижньої кінцівки відносяться до ушкоджень, що часто зустрічаються. Згідно результатів НДР ДУ «ІТО АМНУ», серед усіх переломів довгих кісток кінцівок переломи нижніх кінцівок становлять 47,3 %, з них 48,3 % – діафізарні, серед яких 20,9% складають відкриті переломи, 79,1 % закриті [4]. Особливе значення це питання має в теперішній час, оскільки в останні роки спостерігається стабільне зростання рівня первинної інвалідності від травм опорно-рухового апарату: з 5,5 у 2004р., до 6,0 на 10 тис. населення у 2007 р. [2]. Інвалідність унаслідок травм опорно-рухового апарату за останні роки стабільно залишається на ІІІ місці в нозологічній структурі первинної інвалідності в Україні.

В структурі оперативних втручань при лікуванні діафізарних переломів довгих кісток нижньої кінцівки в нашій країні переважають такі традиційні методики остеосинтезу, як остеосинтез накістковою пластиною, інтрамедулярними стержнями без блокування та апаратами зовнішньої фіксації і майже зовсім не застосовуються сучасні методики блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу та фіксації накістковими пластинами з мінімальним контактом [5].

Враховуючи певні успіхи оперативного лікування діафізарних переломів довгих кісток нижньої кінцівки за новими технологіями в нашій країні [1], є доцільним вивчення динаміки змін факторів впливу на вибір ортопедами – травматологами України методик остеосинтезу, що застосовуються при лікуванні діафізарних переломів довгих кісток нижньої кінцівки.

Мета роботи – визначити динаміку змін чинників, які впливають на вибір методів остеосинтезу при лікуванні діафізарних переломів довгих кісток нижньої кінцівки і гальмують упровадження сучасних технологій оперативного лікування цих переломів.

Матеріал та методи

Матеріалом роботи була інформація, отримана в результаті анонімного опитування лікарів ортопедів-травматологів 9 областей України. Для цього нами були розроблені і розіслані анкети з метою об`єктивної оцінки використання (володіння) сучасних методів остеосинтезу, відомостей про підвищення фахового рівня лікарів (післядипломна освіта) та матеріально-технічного забезпечення відділення, де працює лікар.

Пропонувалось дати відповіді на 18 питань, основними з яких були наступні.

Які методи лікування травматолог особисто найчастіше застосовує при зміщених діафізарних переломах?
Які чинники зумовили застосування обраного травматологом засобу фіксації?
Чи застосовує травматолог під час операції рентген-слідкуючу апаратуру, якщо так, то яку?
Якими методиками оперативного лікування діафізарних переломів травматолог володіє досконало?
Чи обладнана операційна лікарні, в якій працює травматолог, ортопедичним столом?
Чи обладнана операційна лікарні, в якій працює травматолог, засобами рентгенологічного захисту?
Які засоби остеосинтезу на думку лікарів потрібні вам в першу, другу, третю чергу при лікуванні діафізарних переломів довгих кісток нижньої кінцівки?
Якими методиками оперативного лікування діафізарних переломів травматолог бажає оволодіти?

Усього з відповідями надійшло 856 анонімних анкет від лікарів ортопедів-травматологів, інформація з яких була піддана статистичній обробці й аналізу. Для розрахунків вірогідності різниці показників використовували як параметричні, так і непараметричні критерії. Ранговий та частотний аналіз отриманих даних був виконаний на IBM PC Pentium 4 із використанням пакетів програм «Microsoft Excel» та «Statistica 5,0».

Аналіз отриманих даних проводили, порівнюючи їх із анкетними даними, отриманими при анонімному опитуванні лікарів ортопедів - травматологів України у 2004 році [3].

Результати та обговорення

Аналіз динаміки змін структури оперативних втручань при лікуванні діафізарних переломів базувався з даних 856 анкет анонімного опитування лікарів-травматологів областей, що склало 23,32 % від кількості усіх лікарів травматологів-ортопедів країни.

Проведений аналіз вірогідності виявлених подій із даних анкет показав, що у своїй практичній діяльності під час операції застосовують електронно-оптичний перетворювач (ЕОП) в лікарнях України тільки 12,5% опитаних. Мають можливість, але не застосовують пересувний рентген-апарат «Арман» 1,17% респондентів, а у своїй абсолютній більшості 70,1% лікарів використовують пересувний рентген-апарат «Арман» (табл. 1). Ці данні свідчать, що більшість лікарів-травматологів розуміє необхідність інтраопераційного контролю, та виконує його, але можливості такого контролю обмежені наявною морально застарілою рентген-слідкуючою апаратурою. Проте порівнюючи отримані дані, з даними за 2004 р., об`єктивно можливо стверджувати про зростання можливості лікарів ортопедів-травматологів використовувати під час оперативних втручань ЕОПа на 9 % (тобто в 4 рази).

Працюють в операційних, які обладнані рентгенологічним захистом персоналу тільки 26,86% (2008 р.) респондентів, (у 2004 р. – 18,7%), тобто менше ніж кожний четвертий (табл. 2). Засобами індивідуального рентгенологічного захисту для персоналу, який працює в операційній, під час оперативного втручання мають можливість користуватись тільки 31,1% (2008 р.) опитаних (у 2004 р. – 26,3%) (табл. 3).

Зважаючи на ці дані, а також на те, що ¾ травматологів в операційній застосовують рентгенівську апаратуру, їх особистий захист від рентген-опромінення насьогодні є на неналежному рівні та потребує конкретних кроків для його найскорішого покращення. Порівняно з 2004 р. можливість респондентів використовувати під час оперативного втручання ортопедичний стіл збільшилась на 15,3%, проте забезпеченість операційних ортопедичними столами залишається на недостатньому рівні в країні (табл. 4).

Незважаючи на дещо кращі показники забезпечення інструментарієм для виконання хірургічних втручань на кістках у 7,71 % опитаних лікарів взагалі немає в операційних набору стандартних ортопедичних інструментів (розпатори, долота, шила та інш.) для виконання хірургічних втручань на кістках (табл. 5), тобто кожний третій лікар-травматолог немає можливості якісно та атравматично виконати операцію та використовує неналежний «підручний» інструмент.

Проведений ранговий аналіз показав, що у 33,1 % респондентів дрилі, свердла та пилки придбані за державний кошт більше 10 років тому, а у 7,01 % випадків в операційних немає ніякого спеціального електричного обладнання для травматології та ортопедії, які придбані за державний кошт (табл. 6). Іншими словами, більше ніж 1/3 опитаних травматологів ще працюють в операційних з електричними інструментами, придбаними за державний кошт більше 10 років тому, які навряд чи відповідають сучасним вимогам до такого обладнання та викликають сумніви щодо їх технічної справності.

Ранговий аналіз технічної можливості виконання різних методик остеосинтезу в операційних лікарень України показав (табл. 7), що тільки 1/3 респондентів вважає достатнім обсяг інструментарію в операційних лікарень, причому цей інструментарій належить до засобів виконання нестабільного остеосинтезу (остеосинтез гвинтами – 39,48%, остеосинтез дротяним серкляжем – 43,69% та інтрамедуллярний неблокуючий остеосинтез – 5,28%).

Абсолютна більшість лікарів-травматологів, як у 2004 р., так і у 2007 р., вважають, що в недостатньому обсязі в операційних лікарень України є спеціальні інструменти для виконання стандартного стабільно-функціонального остеосинтезу, як внутрішнього, так і зовнішнього (шпицевим апаратом зовнішньої фіксації – 57,94%, стержньовим апаратом зовнішньої фіксації – 49,07%, накістковою пластинкою – 49,30%). Найгіршим у забезпеченні операційних лікарень опитані лікарі вважають інструменти саме для виконання найбільш сучасних та вживаних у світі методик малоінвазивного остеосинтезу (інтрамедуллярним блокуючим стержнем – 62,38 %, накістковою пластинкою з мінімальним контактом – 54,91%). Ці дані точно відображають реальні сьогоднішні потреби травматолога, відповідають рівню розвитку вітчизняної травматології та розуміння можливостей остеосинтезу пересічним лікарем-ортопедом.

Змінились потреби лікувальних установ України в засобах для виконання остеосинтезу, які на думку фахівців їм необхідні у своїй повсякденній роботі. Було встановлено (табл. 8), що в першу чергу у лікувальних установах виникає потреба в інтрамедулярних блокуючих стержнях (37,62% респондентів) та стержньових апаратах зовнішньої фіксації (34,58% респондентів). Частотний аналіз отриманих відповідей показав, що в третю чергу виникає потреба в шпицьових апаратах зовнішньої фіксації (33 % відповідей).

Дані 2004 р. свідчатьть, що найбільш уживаними методиками оперативного лікування діафізарних переломів довгих кісток кінцівок в Україні у 2004 р. були позаосередковий остеосинтез стержньовими та шпицьовими апаратами, та накістковий остеосинтез накладними пластинами. Натомість у 2008 році потреба у БІОС та накісткових пластин з мінімальним контактом є першочерговою для забезпечення потреб остеосинтезу. Ці дані відображають можливості та підготовленість лікувальних установ до застосування відповідних методик фіксації переломів, та підтверджують їх матеріально-технічну непідготовленість до застосування сучасних малоінвазивних методик внутрішньої фіксації переломів. Для визначення фахової спроможності лікарів нами був проведений частотний ранговий аналіз ступеню самовизначення досконалості володіння травматологами різними методиками остеосинтезу переломів діафізів довгих кісток кінцівок було виявлено (Табл. 9), що вважають досконалим своє володіння методикою остеосинтезу накістковою пластинкою абсолютна більшість травматологів (74,53 % респондентів у 2008 р), (у 2004 році 74,91 % респондентів). Другою за досконалістю володіння була методика інтрамедуллярної фіксації уламків стержнем без блокування (56,78 % у 2008 р.), (у 2004 році 65,05 % респондентів), третьою – остеосинтез стержньовим апаратом зовнішньої фіксації (56,08 % у 2008 р.), (у 2004 році 54,26 % респондентів). Нажаль, найбільш сучасними методиками внутрішнього малоінвазивного остеосинтезу досконало володіють найгірше (остеосинтезом блокуючим інтрамедуллярним стержнем досконало володіє тільки (25,94 % у 2008 р.), (у 2004 році 12,2 %) респондентів, остеосинтезом накістковою пластинкою з мінімальним контактом – (30,84 % у 2008 р.), (у 2004 році 25,7 % респондентів).

Рівень володіння сучасними технологіями остеосинтезу зумовив ступінь зацікавленості травматологів в оволодінні конкретними методиками остеосинтезу переломів діафізів довгих кісток кінцівок (табл. 10). Найбільшу зацікавленість в опануванні методиками остеосинтезу опитані виявили до сучасних методик малоінвазивної хірургії, які найбільш уживані в світі. При цьому оволодіти методикою остеосинтезу інтрамедуллярним блокуючим стержнем мало бажання 66,12% лікарів-травматологів у 2008 р, (у 2004 році 62,8% респондентів), остеосинтезом накістковою пластинкою з мінімальним контактом – 39,01% у 2008 р, (у 2004 році 46,2% респондентів), остеосинтезом стержньовим апаратом зовнішньої фіксації – 25,23% у 2008 р), (у 2004 році 40,9% респондентів).

Відповідно до отриманих даних на теперішній час задоволені своїми знаннями з виконання сучасних методик остеосинтезу переломів діафізів довгих кісток кінцівок тільки третина (33,88 % у 2008 р.), (у 2004 році 33,27%) респондентів, а (62,61 % у 2008 р.), (у 2004 році 64,54 %) респондентів - не задоволені. Ефективність нових технологій є очевидною для широкого загалу ортопедів–травматологів. Це знайшло своє відображення у особистому бажанні 84,34 % травматологів, підвищити свій фаховий рівень та пройти курси спеціалізації з остеосинтезу переломів діафізів довгих кісток кінцівок з використанням муляжів. У 2004 році таке бажання мали 82% фахівців.

Таким чином, при вивченні відповідей на поставлені запитання анкети було виділено два основних фактори, які обумовлюють можливості застосування тієї чи іншої методики лікування хворих з діафізарними переломами довгих кісток кінцівок, а саме: наявність чи відсутність спеціального обладнання та інструментарію для виконання оперативних втручань – це об’єктивний фактор, який залежить від матеріально-технічних можливостей лікувальних установ України, економічного стану держави та бюджету місцевих органів самоврядування, а також суб’єктивний фактор – рівень кваліфікації травматологів-ортопедів, їх бажання чи небажання підвищувати свою фахову спроможність та впроваджувати сучасні методики остеосинтезу.

Висновки

1. Отримані дані свідчать про те, що найбільші зміни у визначені потреб у державних закупівлях для медичних закладів України відбулися відносно зростання потреби у інструментах та імплантатах для застосування нових інноваційних технологій лікування переломів кісток, насамперед БІОС. Якщо у 2004 р. потреба у забезпеченні БІОС склала 24,08%, то у 2008 р. - 37,16% і є найбільшою серед усіх побажань травматологів – ортопедів.

2. Стан забезпеченості наборами стандартного електрообладнання та хірургічного інструментарію для операцій на кістках є вкрай незадовільним, а динаміка змін забезпеченості є не суттєвою.

3. Залишається дуже актуальним придбання для лікарів України засобів для захисту персоналу від рентгенологічного випромінювання. У 2008 р. засоби рентгенологічного захисту персоналу в операційних лікарень були у наявності тільки у 26,86%, у 2004 р. 18,7%.

Список литературы

1. Гайко Г.В. Аналіз стану травматолого-ортопедичної допомоги населенню України в 2005-2006 р.р.: Довід. / Г.В. Гайко, М.О. Корж, А.В. Калашніков, та ін. – К.: Вид-во компанія «Воля», 2007. – 132 с.

2. Гайко Г.В. Аналіз структури первинної інвалідності та чинників її формування при травмах кінцівок в умовах великого міста / Г.В. Гайко, А.В. Калашніков, В.А. Боєр, та ін. Аналітико-інформ.довід. / – Дніпропетровськ: Пороги, 2008. – С. 23–25.

3. Гайко Г.В. Аналіз факторів, що впливають на вибір методик остеосинтезу при лікуванні діафізарних переломів довгих кісток кінцівок / Г.В. Гайко, А.В. Калашніков, В.А. Боєр, О.М. Чичирко, Т.П. Чалайдюк, К.В. Вдовіченко // Вісн.ортопед.,травматол. та протезув.– 2008.– № 2. – С 68–71.

4. Гайко Г.В. Діафізарні переломи в структурі травм опоно-рухової системи у населення України / Г.В. Гайко, А.В. Калашніков, В.А. Боєр, та ін. // Вісн. ортопед., травматол. та протезув.-2006.-№ 1. – С 84–87.

5. Гайко Г.В. Структура оперативних втручань при лікуванні діафізарних переломів довгих кісток нижніх кінцівок в Україні / Г.В. Гайко, А.В. Калашніков, В.А. Боєр, та ін. // Вісн. ортопед., травматол. та протезув.– 2007.– № 4. – С 71–75.