Журнал «Травма» Том 10, №3, 2009

Показания к тому или иному виду лечения повреждений голеностопного сустава определя­ются, в первую очередь, характером поврежде­ния костных и мягкотканных структур. А также возможностью их закрытого сопоставления и удержания во вправленном положении на весь период сращения. [1,2,4] Если эти условия вы­полнимы, то лечение проводят консервативное, и перспективы положительного его исхода весьма велики. Если эти условия труднодостижимы, то у хирурга есть два выхода: либо попытаться все же применить закрытую репозицию отломков, либо использовать оперативное лечение [1,3,6].

Анализ клинического течения повреждений ГСС и применяемой лечебной тактики показы­вает, что точный выбор консервативного или оперативного метода лечения невозможен без условного разделения всех типов повреждений на отдельные группы. Эти группы должны соот­ветствовать определенным стандартным лечеб­ным мероприятиям, которые предусмотрены классификационными построениями. Соотнося каждое конкретное повреждение с принятыми критериями соответствующей классификации, можно стандартизировать диагностику и лечение пациентов. Именно таким образом, в настоящее время, в подавляющем числе случаев, осуществ­ляется диагностика повреждений и выбор метода лечения больных [5]. Для описания повреждений и описания ре­зультатов лечения больных с повреждениями ГСС необходимо использование четких, легко верифицируемых и воспроизводимых в других условиях признаков. Такими признаками явля­ются рентгенологические данные.

Материал и методы

В основу работы положен принцип бальной оценки поврежденного голеностопного сустава. Проведенный анализ особенностей повреждений ГСС позволил разработать систему бальной оценки прогноза лечения на первом этапе диаг­ностики.

В соответствии с рентгенологическими пока­зателями, все повреждения голеностопного сус­тава условно подразделены на группы. Первую группу составляют переломы наружной ло­дыжки, вторую – переломы внутренней ло­дыжки, третью – повреждения межберцового синдесмоза и четвертую группу – переломы зад­него (переднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости).

Каждой группе повреждений в зависимости от тяжести повреждения присваивают балльное значение от одного до трех.

Для этого все возможные варианты повреж­дений элементов ГСС были сведены в таблицу. Каждому возможному повреждению соответст­вует число баллов от 1 до 3. Количество баллов определяется степенью разрушения стабилизи­рующих структур сустава. Чем большее значение для стабилизации сустава имеет поврежденная структура, тем большее количество баллов ей отводят. Так, перелом наружной лодыжки без смещения имеет 1 балл, перелом наружной ло­дыжки со смещением – 2 балла, перелом мало­берцовой кости в нижней трети – три балла.

Аналогично присваивают балльное значение и другим группам повреждений. Результаты представлены в таблице 1.

Как видно из приведенной таблицы, все группы повреждений голеностопного сустава разделены по степени тяжести на три степени. Чем тяжелее степень повреждения, тем больше баллов повреждение имеет.

Минимальное число баллов, которым может быть оценено повреждение голеностопного сус­тава – 1. Максимальное – 12 баллов.

Если при первичной диагностике поврежде­ния сумма баллов составляет 5 и менее – то весьма высока вероятность положительного ис­хода консервативного лечения. Если сумма бал­лов более 8, то вероятность положительного ис­хода после закрытой репозиции весьма мала. По­вреждения, имеющие в сумме 8–12 баллов лучше лечить оперативным путем, даже не прибегая к попытке закрытого вправления, добиваясь внут­ренней стабилизации сустава.

Повреждения, имеющие в сумме 6-7 баллов, занимают промежуточное положение. Это, как правило, нестабильные повреждения и хорошей стабилизации можно добиться оперативным пу­тем, однако консервативное лечение иногда дает неплохой результат, в связи с чем, не исключена попытка закрытого вправления отломков. Эта предлагаемая нами лечебная тактика может быть графически представлена в виде своеобразного алгоритма выбора тактики лечения больных с повреждениями голеностопного сустава (рис.1).

Такая систематизация каждого конкретного повреждения голеностопного сустава на первич­ном этапе диагностики позволяет не только по­следовательно и точно, основываясь на данных клинического и рентгенологического исследова­ния, определить все группы повреждений, но и в значительной степени определиться в тактике лечения.

Использование различных классификаций и тактических приоритетов приводят к тому, что на сегодняшний день нет четких признанных всеми критериев выбора тактики лечения. Существую­щие критерии носят ярко выраженный описа­тельный характер, поэтому неудобны в исполь­зовании, их трудно соотнести с различными классификациями. Поэтому чаще всего ортопед пользуется такими критериями для выбора хи­рургического лечения, как неудача повторных попыток вправления, вторичное смещение от­ломков и т.д. Такой подход не дает возможность спланировать лечебный процесс от начала и до конца, не имеет прогностической направленности.

Предлагаемая нами алгоритмизированная схема выбора лечебной тактики при лечении больных с повреждениями голеностопного сус­тава позволяет уже на первом этапе диагно­стики, после клинико-рентгенологического ис­следования пострадавшего, не только опреде­литься в тактике лечения, но и спрогнозировать вероятный исход того или иного вида лечения.

Результаты и обсуждение

В качестве результата исследования приво­дим клинические наблюдения, показывающие Варианты использования данной алгоритмизи­рованной схемы выбора лечебной тактики.

Больная Н.,77 лет, и.б.№ 60082 получила за­крытый перелом наружной лодыжки, медиаль­ной лодыжки и заднего края большеберцовой кости, осложненный вывихом стопы кнаружи и кзади (рис.2).

Комментируя этот клинический случай, отметим, что согласно предложенной нами схеме бальной оценки данное повреждение набирает почти максимально возможное коли­чество баллов – 11. Перелом медиальной ло­дыжки со смещением – 3, перелом наружной лодыжки со смещением – 3, повреждениие межберцового синдесмоза – 2 (так как задняя межберцовая связка цела и соединяет наруж­ную лодыжку с задним краем большеберцовой кости) и перелом заднего края большеберцо­вой кости более 1/3 суставной поверхности со смещением – 3 балла. И это определяется уже на первичном этапе диагностики. Согласно предложенной нами схеме, консервативное лечение данного повреждения нерационально.

В одном из травмпунктов города под ме­стной анестезией произведена попытка закры­той репозиции отломков. В связи с неудачей которой больная доставлена в стационар, где под проводниковой анестезией произведено закрытое вправление отломков (рис. 3).

Через 5 суток после травмы отек спал, по­вязки стала свободной. На выполненных кон­трольных рентгенограммах стояние отломков несколько ухудшилось (рис.4).

Таким образом, уже через 5 суток после травмы и закрытого вправления отломков была видна тенденция к ухудшению результа­тов и, необходимо было ставить показания к оперативному лечению отломков. Однако этого не было сделано, более того, была пред­принята очередная попытка закрытой репози­ции отломков.

Несмотря на характер повреждения, при­нято решение сменить гипсовую повязку, что привело ко вторичному смещению отломков (рис.5), устранить которое не удалось, не­смотря на полноценную анестезию (рис.6).