Журнал «Травма» Том 10, №3, 2009

Возрастающий уровень распространенности, тяжёлый прогрессирующий характер течения, приводящий к инвалидизации лиц преимущественно трудоспособного возраста, делают аутоиммунные артриты одной из центральных проблем ревматологии [3, 6, 9]. От эффективности снижения воспалительного процесса зависит характер течения данного заболевания. Однако практически все традиционные противовоспалительные препараты обладают побочными действиями, которые могут существенно утяжелять течение основного заболевания и даже приводить к опасным для жизни осложнениям [10].

В последние годы в фармакотерапии аутоиммунных артритов стали использовать полиэнзимные препараты, действие которых направлено, в основном, на снижение активности иммунного воспаления (уменьшение инфильтрации интерстициальной ткани циркулирующими плазменными белками, восстановление микроциркуляции и снабжения тканей кислородом, стимуляцию элиминации иммунных комплексов). Использование полиэнзимов заметно ингибирует активность компонентов комплемента, которые вызывают воспаление суставов, боль и отёк [2,4,6,8].

Длительно существующий воспалительный процесс неизбежно приводит к  дистрофии покровного хряща и развитию вторичного деформирующего остеоартроза, что объясняет актуальность поиска способов его защиты от разрушения [8]. Наиболее целесообразным является использование в качестве хондропротектора препарата "Дона", активным компонентом которого является глюкозамин сульфат, в норме присутствующий в организме человека и участвующий  в биосинтезе протеогликанов и коллагена - основных компонентов межуточного вещества хряща. Установлена высокая эффективность и хорошая переносимость доны у больных с остеоартрозом [1, 5].

В процессе выполнения работы мы пришли к заключению о целесообразности включения в схему лечения антигипоксанта - оксибутирата натрия, который повышает устойчивость тканей к воздействию различных видов кислородной недостаточности. Его антигипоксический эффект обусловлен активизацией системы митохондриального окисления за счёт повышения транспорта электронов в дыхательной цепи и ускорения высвобождения энергии [7].

Цель работы состояла в разработке патогенетически обоснованного способа профилактики воспалительной деструкции суставных тканей в условиях аутоиммунного воспаления.

Материал и методы

Исследование проведено на 110 половозрелых лабораторных крысах, здоровых и с индуцированным адъювантным артритом, наиболее близким к ревматоидному артриту человека. Артрит вызывали введением в подушечку правой задней лапки животного 0,1 мл полного адъюванта Фрейнда. Лечение начинали на третьи сутки после введения адъюванта, когда появлялись выраженные клинические симптомы артритов.

Животные были разделены на 7 серий: 1-я - здоровые (контрольная серия); 2-я - артрит без лечения (серия сравнения); 3-я - ежедневное внутрижелудочное введение полиферментного препарата «Вобэнзим» (42,85 мг/кг массы тела); 4-я - ежедневное внутрижелудочное введение хондропротектора «Дона», действующим веществом которого является глюкозамина сульфат (21,4 мг/кг); 5-я - внутрисуставное введение антигипоксанта «Оксибутират натрия» (натриевая соль гамма оксимасляной кислоты) 2 раза в неделю (5,7 мг/кг); 6-я - ежедневное внутрижелудочное введение вобэнзима и доны (42,85 мг/кг и 21,4 мг/кг соответственно); 7-я - ежедневное внутрижелудочное введение вобэнзима и доны с одновременным внутрисуставным введением 2 раза в неделю оксибутирата натрия (42,85мг/кг, 21,4 мг/кг и 5,7 мг/кг соответственно). Количество вводимых препаратов рассчитывалось на основании дозировки, рекомендуемой в инструкции по применению каждого препарата. Курс лечения составлял 16 дней. Животных выводили из опыта через три дня после окончания лечения.

Были использованы следующие методы исследования: 1. Клинические: оценка общего состояния животных (подвижность, аппетит, объём движений в коленных суставах, болезненность при пальпации) и местных признаков воспаления (окружность коленных суставов, накожная температура в подколенной ямке правой задней конечности). 2. Гематологические: определение СОЭ, подсчёт количества лейкоцитов и эритроцитов. 3. Биохимические: оценка уровня перекисного окисления липидов (содержание малонового диальдегида в крови) и выраженности деструкции соединительной ткани (содержание гликозаминогликанов в сыворотке крови). 4. Иммунологический: определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. 5. Статистические: математическая обработка полученных результатов методом вариационной статистики с вычислением t-критерия по Стьюденту.

Результаты и обсуждение

У животных 2-й серии (без лечения) имелись выраженные как местные: увеличение окружности сустава (6,89±0,027 мм) и повышение накожной температуры (36,95±0,04°С), так и общие: вялость, потеря аппетита, ограничение движений и болезненность при пальпации опытных суставов, ускорение СОЭ (6,20±0,21 мм/ч) и увеличение числа лейкоцитов в крови (13,40±0,27х109/л) и уменьшение числа эритроцитов (4,49±0,19х1012/л) по сравнению со здоровыми животными(3,0±0,02 мм/ч, Р<0,001; 12,60±0,04х109/л, Р<0,05; 6,50±0,13х1012/л, Р<0,001 соответственно) признаки воспаления. Биохимические и иммунологические признаки также соответствовали наличию выраженного воспалительного процесса.

Лечение вобэнзимом (3-й серия) привело к уменьшению проявлений как общей так и местной активности воспаления, по сравнению со 2 серией. На фоне улучшения клинической картины (появилась двигательная активность, шерсть стала гладкой, движения в опытных суставах происходили более свободно и безболезненно) наблюдалось уменьшение окружности сустава (6,60±0,06мм, Р<0,02), не сопровождавшееся, тем не менее изменением местной температуры 37,0±0,04). В картине крови появилась положительная динамика: одновременно с замедлением СОЭ (4,50±0,35мм/ч, Р<0,01) увеличилось количество эритроцитов (5,62±0,089х1012/л, Р<0,001).У животных данной серии также установлено снижение уровня малонового диальдегида (2,86±0,11) в сравнении с животными 2-й серии, не получавшими лечения (6,25±0,18; Р2-3<0,001), но не до нормы (2,86±0,11; Р1-3<0,01). Содержание гликозаминогликанов в сыворотке крови, определяемое по уроновым кислотам (1,76±0,04) также было достоверно ниже, чем в серии сравнения (4,24±0,24; Р2-3<0,001), но выше, чем у здоровых животных (в 1-й серии) (1,39±0,04; Р1-3<0,001). Нормализация наблюдалась лишь уровня гликозаминогликанов по гексозам (3,44±0,11; Р1-3>0,5). Показатель циркулирующих иммунных комплексов в 3-й серии был статистически достоверно ниже в сравнении с 2-й серией (15,80±3,01 и 30,20±3,70; Р2-3<0,01). Однако он продолжал оставаться в 2 раза более высоким, чем в контрольной группе здоровых животных (8,25±1,18; Р1-4<0,001).

У крыс, 4-й серии, получавших дону, по окончании лечения уменьшение окружности сустава не отличалось от данного показателя у крыс, получавших вобэнзим (3-я серия) (6,60±0,09 и 6,46±0,08 соответственно; Р3-4>0,2). Накожная температура снижалась статистически значимо, как по сравнению с животными без лечения (35,87±0,18 и 36,93±0,01 соответственно; Р2-4<0,001), так и по сравнению с животными 3-й серии, (Р3-4<0,001). Однако данный показатель оставался статистически достоверно выше, чем у здоровых животных 1-й серии (Р1-4<0,001). Улучшение гематологических показателей было несколько более выраженным, чем в группе с вобэнзимом. Снижение СОЭ (3,70±0,30) и увеличение количества эритроцитов (5,01±0,03) в крови по сравнению с 3-й серией было статистически достоверным (Р3-4<0,02 и Р3-4<0,001 соответственно). Количество лейкоцитов (13,17±0,13) по сравнению с 3-й серией несколько уменьшалось, но это уменьшение не было статистически достоверным (Р3-4>0,5). Следует отметить, что ни один из гематологических показателей у крыс, получавших дону, к окончанию эксперимента не нормализовался (Р1-4<0,001). Уровень малонового диальдегида в крови крыс под влиянием доны (3,68± 0,02) снизился в 1,6 раза по сравнению с животными без лечения (Р2-4<0,001). Однако нормализации содержания данного показателя не произошло (Р1-4<0,001). Между животными, получавшими вобэнзим и дону, отмечена небольшая, но статистически значимая разница в снижении содержания малонового диальдегида (3,37±0,13 и 3,68± 0,02 соответственно; Р3-4<0,02). Содержание гликозаминогликанов в сыворотке крови животных, лечённых доной, достоверно снижалось по сравнению с животными серии сравнения, приближаясь к здоровым по уроновым кислотам (1,79±0,07; Р2-4<0,001; Р1-4<0,001) и достигая уровня контрольной серии (здоровые животные) по гексозам (3,48±0,15; Р1-4>0,5). Не выявлено статистически достоверной разницы по данному показателю между крысами, получавшими вобэнзим и дону (Р3-4>0,05 как по уроновым кислотам, так и по гексозам). Содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови имело лишь мало существенную тенденцию к снижению по сравнению со 2-й серией, однако статистически достоверной разницы между показателями не выявлено (23,70±1,84; Р2-4>0,1).

У крыс, получавших натриевую соль гамма-оксимасляной кислоты - оксибутират натрия внутрисуставно (5-я серия), наблюдалось более выраженное по сравнению с животными 3-й и 4-й серий уменьшение окружности суставов (5,55±0,12; Р3-5<0,001; Р3-5<0,001). Аналогично изменялся показатель «Накожная температура» в сравнении 3-й и 5-й серий (35,90±0,08; Р3-5<0,001). Однако при сравнении 4-й и 5-й серий различий в накожной температуре не выявлено (Р4-5>0,5). Ни один из этих показателей не достигал нормальных величин (Р1-5<0,001). У крыс на фоне применения оксибутирата натрия (6-й серия) отмечалось наименее выраженное снижение СОЭ среди всех серий животных, получавших лечение (4,71±0,54), однако разница в показателях между сериями не была статистически достоверной (Р3-5>0,5; Р4-5>0,1). Количество лейкоцитов (13,13±0,03), также, снижалось по сравнению с 3-й и 4-й сериями статистически не достоверно (Р3-5>0,2; Р4-5>0,5). Количество эритроцитов (5,10±0,05) было больше, чем в 3-й и 4-й сериях, но разница между 4-й и 5-й сериями не была статистически достоверной (Р3-5<0,001; Р4-5>0,05). Содержание малонового диальдегида в крови крыс 6-й серии (3,78±0,37) было в 1,6 раза ниже, чем у животных без лечения (Р2-5<0,001), однако в 1,3 раза выше нормы (Р1-5<0,05). Достоверных различий между уровнями малонового диальдегида у животных с монотерапией (3-й, 4-й и 5-й серий не установлено (Р3-5>0,2; Р4-5>0,5). Содержание гликозаминогликанов в сыворотке крови животных 6-й серии достоверно снижалось по сравнению с 2-й серией, приближаясь к норме по уроновым кислотам (2,20±0,14; Р2-5<0,001; Р1-5<0,001) и достигая нормы по гексозам (3,94±0,27; Р1-5>0,2). Уровень циркулирующих иммунных комплексов у крыс 6-й серии был наиболее высоким из всех животных экспериментальных серий (26,07±10,20; Р2-5>0,5).

У крыс, получавших одновременно вобэнзим и дону внутрь, окружность сустава уменьшилась по сравнению с животными 2-й серии, в среднем на 1,5 мм (5,12±0,09; Р2-6<0,001), наблюдалось снижение накожной температуры на 2,5 градуса (34,50±0,12; Р2-6<0,001). Уменьшение локальных признаков воспаления было статистически достоверно более выраженным, чем у животных, получавших только один из используемых препаратов. Однако нормализации ни окружности суставов, ни накожной температуры достигнуто не было (Р1-6<0,001). В показателях крови у крыс, получавших комбинированную терапию двумя препаратами  наблюдалась выраженная положительная динамика. У них произошла нормализация СОЭ (2,60±0,18) и количества лейкоцитов (12,81±0,15; Р1-6>0,1 по обоим тестам), количество эритроцитов (5,20±0,02) оставалось несколько ниже нормы (Р1-6<0,001). При биохимическом исследовании крови у этих животных по сравнению с крысами 2-й серии было выявлено снижение уровня малонового диальдегида в 1,8 раза (3,30±0,10; Р2-6<0,001). Это можно расценить как результат отчётливого улучшения метаболических процессов, в частности перекисного окисления липидов. Торможение процесса воспалительной деструкции соединительнотканных структур суставов у животных 6-й серии подтверждалось снижением содержания гликозаминогликанов в сыворотке крови. Данный показатель нормализовался, как по уроновым кислотам, так и по гексозам (1,70±0,24; Р1-6>0,1 и 3,61±0,07; Р1-6>0,5 соответственно). У крыс 6-й серии наблюдалась тенденция к снижению содержания ЦИК в сыворотке крови, однако, по окончании введения двух препаратов, данный показатель оставался в среднем в 3-3,5 раза выше нормы (23,01±2,72; Р1-6<0,001).

Комбинированное введение препаратов оказывало наиболее выраженное влияние на местные признаки воспаления у подопытных животных (8-я серия). У животных данной серии наблюдалось исчезновение отёка мелких суставов правой задней лапы и значительное уменьшение отёка в области правого коленного сустава. Окружность коленного сустава у них оставалась всего на 0,29 мм больше, чем у здоровых животных (4,44±0,05; Р1-7<0,01), накожная же температура нормализовалась (34,10±0,05; Р1-7>0,5). Количество лейкоцитов (11,90±0,51) и СОЭ (2,70±0,32) соответствовали уровню здоровых животных (Р1-7>0,2 по обоим тестам), а количество эритроцитов (5,95±0,09) оставалось несколько пониженным, однако оно было близким к норме (Р1-7<0,01). Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови крыс 7-й серии по окончании курса лечения нормализовалось полностью (3,30±0,10; Р1-7>0,5), что позволило сделать вывод о нормализации обменных процессов и, в частности перекисного окисления липидов. Изучение показателей содержания гликозаминогликанов в сыворотке крови экспериментальных животных после сочетанного воздействия всех трёх препаратов установило нормализацию данного параметра, как по уроновым кислотам так и по гексозам (1,53±0,07; Р1-7>0,05 и 3,31±0,47; Р1-7>0,5 соответственно). Уровень циркулирующих иммунных комплексов снизился в 1,8 раза по сравнению с животными, не получавшими лечения (16,60±4,5; Р2-7<0,01; Р1-7<0,001). Данный показатель оставался в 2 раза выше нормы, однако, это наиболее значительная положительная динамика в сравнении со всеми опытными сериями. Высокий уровень содержания циркулирующих иммунных комплексов в крови у животных 7-й и предыдущих серий можно объяснить замедленной ответной реакцией иммунологических процессов по сравнению с общими признаками воспаления, гематологическими и биохимическими показателями.

Таким образом, наши данные показали, что одновременное воздействие на различные патологические звенья аутоиммунного артрита (ферментный препарат подавлял развитие аутоиммунной воспалительной реакции, хондропротектор стимулировал синтез протеогликанов, антигипоксант повышал устойчивость тканей к кислородной недостаточности,) является оптимальным вариантом профилактики воспалительной деструкции суставных тканей.      

Выводы

1. Монотерапия экспериментального аутоиммунного артритаприводит к значительному снижению степени выраженности как местных, так и общих признаков воспаления, но в достаточной мере не предохраняет суставные ткани от воспалительной деструкции.

2. Сочетанное применение полиферментного препарата и хондропротектора более выражено снижает активность воспалительного процесса, что проявляется в нормализации СОЭ, количества лейкоцитов и уровня гликозаминогликанов в сыворотке крови.

3. Наиболее выраженный положительный эффект имеет место при лечении животных сочетанным применением трёх препаратов. Одновременное воздействие ферментативного препарата, хондропротектора и антигипоксанта на соответствующие патогенетические механизмы адъювантного артрита обеспечивает значительное снижение активности аутоиммунного воспаления, нормализует процессы ПОЛ и предохраняет соединительнотканные структуры сустава от воспалительной деструкции.

4. Проведённое исследование открывает новую возможность более эффективного и безопасного лечения аутоиммунных артритов у человека.