Журнал «Травма» Том 10, №3, 2009

Проблема лечения обширных посттравматических дефектов нижних конечностей до настоящего времени не утратила своей актуальности. Причинами тому служат анатомические особенности строения голени и стопы - относительный дефицит покровных тканей, и в связи с этим высокая частота развития  нейро-трофических осложнений, обусловленных как основной, так и фоновой патологией. Принимая во внимание многообразие этиологических факторов, ведущих к формированию посттравматического дефекта, можно констатировать отсутствие универсального метода его пластического закрытия.

Применение традиционных методов лечения обширных посттравматических дефектов голени и стопы не всегда позволяет достичь желаемых анатомо-функциональных и экспертно-трудовых исходов [1-3]. На современном этапе развития медицинских технологий, появилась возможность разрешения ее с помощью  микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. Последняя, являясь самой сложной, но, в то же время - наиболее эффективной, показана при пластике обширных дефектов нижних конечностей, сопровождающихся обнажением костей и суставов, нервов и сосудов, длительно незаживающих инфицированных дефектах мягких тканей, трофических язвах, дефектах мягких тканей  сочетающихся с остеомиелитом  [4-6].

Материал и методы

В клинике микрохирургии и восстановительного лечения последствий травм Донецкого НИИ травматологии и ортопедии ДонНМУ за период с 1999 по 2009 гг. при замещении обширных  дефектов дистальных отделов нижних конечностей выполнена микрохирургическая аутотрансплантация комплекса тканей на различные отделы 57 пациентам. Из них на голень - 23, на область голеностопного сустава - 9, передний отдел стопы - 16, пяточную область - 9. Все больные находились в трудоспособном возрасте - от 18 до 50 лет. Из них: лиц мужского пола - 53, женщин - 4.

Замещение обширных дефектов голени и стопы с использованием микрохирургических методик производилось как в остром периоде тяжелой открытой травмы (4 пациентов), так и  при лечении её последствий и осложнений (53 пациента). При выборе метода оперативного вмешательства мы ставили задачу одноэтапного функционально полноценного и по возможности надежного замещения дефекта. Для предупреждения развития гнойно – некротических осложнений при тяжелой открытой травме, а как следствие их - дефектов нижних конечностей, нуждающихся в замещении с использованием микрохирургических методик, особое внимание нами уделяется  выполнению радикальной первичной хирургической обработке ран.

Первичная хирургическая  обработка открытого перелома призвана обеспечить оптимальное протекание раневого процесса; в идеальном случае - заживление раны по типу первичного  натяжения. Основными требованиями, предъявляемыми к первичной хирургической обработке - радикальное удаление всех нежизнеспособных тканей, восстановление всех поврежденных анатомических образований, надежный гемостаз, создание условий для оттока раневого содержимого. Объем определяется степенью повреждения тканей - от обычного иссечения краев раны и наложения шва до проведения сложных реконструктивных операций - восстановления магистрального кровотока, первичного шва нервов или их пластики, остеосинтеза.

Определение жизнеспособности мягких тканей и зоны их иссечения в остром периоде в этих случаях являются важным  моментом, нередко - трудно решаемым. При обширных повреждениях мягких тканей, особенно голени, возникает необходимость закрытия мягкотканого раневого дефекта и костей. С этой целью производится пластика местными тканями - транспонированными мышцами, кожная пластика фигурными лоскутами с нанесением послабляющих разрезов и насечками, пластика различными сложносоставными лоскутами с применением микрохирургической техники.

Важным моментом при проведении  первичной  хирургической обработке открытого перелома нижней конечности является выбор способа фиксации отломков, сопоставление последних и прочная их фиксация без нанесения дополнительной травматизации тканей. Это позволяет приблизить условия  заживления  ран при открытых переломах к условиям без повреждения костной ткани. Для реализации этих условий методом выбора считаем применение аппаратов внешней фиксации. Преследуя цель наиболее радикальной первичной хирургической обработки травматического очага, мы иссекаем ткани даже с сомнительной жизнеспособностью, имея в арсенале мощное «оружие» для замещения неизбежно образующихся дефектов – аутотрансплантацию васкуляризированных сложносоставных комплексов тканей. Пластика дефектов мягких тканей в экстренном порядке выполнена 4 больным: голень - 2 (лоскут широчайшей мышцы спины - ЛШМС), область голеностопного сустава - 1 (ЛШМС), передний отдел стопы – 1 (ЛШМС).

Выбирая метод оперативного вмешательства, мы ставили задачу одно или малоэтапного функционально полноценного и по возможности надежного замещения дефекта.

При замещении обширных посттравматических дефектов голени и стопы у 57 пациентов нами были использованы следующие виды лоскутов: лучевой лоскут - 9, лоскут широчайшей мышцы спины - 41, малоберцовый лоскут - 3, ротационный лоскут икроножной мышцы - 4. Проводился дифференцированный подход к решению вопроса о целесообразности выбора того или иного лоскута. В том случае, если вопрос решался в пользу свободного лоскута, определялась его пригодность для замещения дефекта, с учетом функциональных и косметических требований. Техническая возможность выполнения микрохирургической аутотрансплантации комплекса тканей определялась состоянием сосудов в поврежденной конечности. Мы проводили исследование сосудов аппаратом Допплера Handydop, а также ультразвуковую допплерографию на аппарате DOPSKAN 5 + (США) и ультразвуковое триплексное ангиосканирование артериальных и венозных сосудов голени и стопы на аппарате Siemens Sonoline Elegra (Германия) с набором датчиков 8 и 2,5 МГц и программным обеспечением V4,3. Целью ультразвуковых исследований являлось уточнение состояния сосудистой системы конечности и особенно сосудистой ножки предполагаемого лоскута, прогнозирование вероятных последствий перемещения лоскута на магистральном сосудистом пучке.

Микрохирургическая аутотрансплантация комплекса тканей при последствиях тяжелых открытых повреждениях нижних конечностей произведена 53 пациентам. Из них, при рубцово - язвенных дефектах и трофических язвах - 35 больным, при остеомиелите – 18.

При рубцово-язвенных дефектах на различные сегменты нижних конечностей применялись следующие виды лоскутов. На голень в 5 случаях был применен лоскут широчайшей мышцы спины, в 4 - лучевой лоскут, в 3 – малоберцевый лоскут с костью. Такой лоскут использовался при наличии костного дефекта большеберцовой кости более 10 см. в 4 наблюдениях выполнена пластика дефекта икроножной мышцей.

Замещая рубцово-язвенные дефекты стопы и голеностопного сустава в 14 случаях, мы применяли ЛШМС, а в 5 – лучевой лоскут.

Наибольший интерес вызывает лечение дефектов заднего отдела стопы и голеностопного сустава. Наличие данного дефекта приводит к выпадению основной функции нижней конечности, ее опороспособности. Нами разработан способ комплексной микрохирургической реконструкции заднего отдела стопы и голеностопного сустава при обширных сочетанных  костно-мягкотканных дефектах. Способ заключается в следующем. В проекции дефекта пяточной области и голеностопного сустава иссекаются измененные рубцовые ткани. Освобождается задний отдел большеберцовой кости и при помощи фрезы или осциллирующей пилы выполняется её продольная остеотомия на 1/3 диаметра кости длиной около 15 см. Аутотрансплантат скользяще низводится до уровня, соответствующему пяточному бугру и фиксируется его 3-4 шурупами к большеберцовой кости. Лоскутом широчайшей мышцы спины закрывается мягкотканый дефект заднего отдела стопы и голеностопного сустава вместе с низведенным трансплантатом. Такой способ нами применен в пяти наблюдениях.

Благодаря разноплановым свойствам лоскутов, важнейшими из которых являются противовоспалительное, адгезивное действие, непрямая васкуляризация поврежденного сегмента, аутотрансплантация васкуляризированных комплексов тканей показала высокую эффективность при лечении остеомиелита с наличием дефекта тканей голени и стопы. Во всех 18 случаях лечения данной патологии, мы использовали ЛШМС, применение которого мы считаем методом выбора.

Результаты и обсуждение

Ближайшие исходы лечения больных с использованием микрохирургической аутотрансплантацией комплекса тканей прослежены у всех 57 пациентов. Лоскуты отторглись у двоих больных в связи с септическим тромбозом анастомоза. Оценка отдаленных результатов лечения прослежена у 48 пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Учитывая тяжесть повреждения результаты расценены как положительные.  Во всех случаях успешного приживления лоскутов в отдаленном периоде сложносоставной характер лоскута определяет отсутствие в них трофических изменений, стойкую ремиссию остеомиелитического процесса, устойчивость к механической нагрузке и положительный эстетический эффект.

Выводы

Таким образом, использование микрохирургической аутотрансплантации комплекса тканей при хирургическом лечении обширных дефектов голени и стопы с рациональным сочетанием ортопедо - травматологических методов позволяет значительно расширить объем одномоментной реконструкции сегмента, заместить имеющийся дефект, купировать воспалительный процесс, а зачастую, и сохранить поврежденную нижнюю конечность. Это улучшает анатомо-функциональные результаты лечения данного контингента больных, снижает выход на инвалидность, и тем самым, улучшает качество жизни пострадавших.