Журнал «Травма» Том 10, №3, 2009

Переломо-вывихи тазобедренного сустава  (ПВТС) включают в себя два варианта внутрисуставных повреждений – вывихи или подвывихи бедра, сопровождающиеся переломами вертлужной впадины (ПВВ), а также вывихи бедра в сочетании с переломами шейки и головки бедренной кости. Выбор лечебной тактики зависит от полноты информации, получаемой в результате предоперационного рентгенологического обследования поврежденного тазобедренного сустава и тазового кольца в целом.

В основу работы положен анализ результатов рентгенологического исследования 30 пациентов в остром периоде травмы, а также 33 пациентов с застарелыми повреждениями тазобедренного сустава.

Для обоснования содержания рентгенологического исследования мы избрали следующие критерии:

1. Тип перелома ВВ в соответствии с классификацией АО.
2. Характер повреждения тазового кольца.
3. Локализация перелома в пределах ВВ.
4. Величина смещения костно-хрящевых фрагментов вертлужной впадины.
5. Величина и направление подвывиха или вывиха бедра.
6. Локализация и характер смещения внутрисуставных переломов головки и шейки бедренной кости.
7. Оценка стабильности поврежденного тазобедренного сустава.
8. Характер посттравматических изменений в области тазобедренного сустава при застарелых повреждениях.
9. Анатомический результат лечения в ближайшем и отдаленном периодах травмы.

Обзорная рентгенография таза является  наиболее простым и достаточно информативным исследованием, т.к. позволяет установить характер перелома вертлужной впадины соответственно классификации АО, обнаружить смещение ее костно-хрящевых фрагментов, наличие вывиха или подвывиха бедра, перелом головки и шейки бедренной кости, оценить тип ПВВ во взаимосвязи с множественными повреждениями тазового кольца и механогенезом травмы. Мы идентифицировали 2 варианта поперечных переломов вертлужной впадины (ППВВ) в зависимости от локализации повреждений тазового кольца [3]. При первом варианте наблюдается, преимущественно, ротационное смещение проксимального фрагмента (подвздошная кость) кнаружи за счет разрыва связок крестцово-подвздошного сустава. При втором варианте, в результате повреждений, преимущественно, в области переднего полукольца таза, имело место смещение дистального фрагмента (лобково-седалищный сегмент, включающий часть вертлужной впадины) медиально и кзади.

В связи с пространственным расположением вертлужной впадины, на рентгенограммах, выполненных в прямой задней проекции недостаточно визуализируются ее стенки, а также передняя и задняя ее колонны.

У 34 пациентов с ППВВ, относящимся к типам В и С мы применили рентгенографию поврежденного тазобедренного сустава в косых проекциях по Judet-Letournel.

Рентгенограммы, выполненные во нутренней косой (запирательной) проекции позволяли оценить состояние задней стенки и передней колонны, а в наружной косой (подвздошной) проекции – соответственно передней стенки и задней колоны ВВ.

Исследование в «косых» проекциях позволило в 11 случаях обнаружить нарушение сферичности головки бедренной кости в результате ее перелома. У 13 пациентов после устранения вывиха бедра отмечено нарушение параллельности контуров головки и вертлужной впадины свидетельствующее о сохраняющемся подвывихе. Исследование позволило уточнить, также, протяженность перелома или размеры дефекта вертлужной впадины, направление и величину смещения костно-хрящевых фрагментов. У 18 пациентов обнаружены свободные фрагменты, интерпонированные в зоне перелома, а также между головкой бедренной кости и стенками вертлужной впадины.

Исследование сустава в «запирательной» и «подвздошной» проекциях позволяло судить о качестве репозиции фрагментов вертлужной впадины, а также, о выраженности репаративных и деструктивно-дистрофических изменений в различные сроки после консервативного и оперативного лечения.

При ПВВ для выбора лечебной тактики важно установить, является ли поврежденный сустав стабильным после закрытого устранения вывиха бедра. С этой целью мы определяли величину сохранившейся части медиальной, задней и передней стенок ВВ путем угловых измерений соответствующих дуг по J.M. Matta et al. (1986) [7] на рентгенограммах, выполненных в прямой задней, «запирательной» и «подвздошной» проекциях. Такие измерения оказались возможными только при отсутствии на рентгенограммах вывиха или подвывиха бедра.

У 83 пациентов на разных этапах диагностического процесса применяли спиральную компьютерную томографию (СКТ) таза и тазобедренных суставов [4, 5]. На КТ сканах у 23 (27,71%) пациентов обнаружены повреждения крестцово-подвздошных суставов, не видимые на рентгенограммах переломы крестца, у 27 (32,53%) - интерпозиция костно-хрящевых фрагментов в полости сустава, у 25 (30,12%) - импрессионные переломы в пределах суставной поверхности вертлужной впадины.

На основании анализа поперечных сканов были определены критерии оценки стабильности тазобедренного сустава: целостность субхондрального кольца; размеры дефектов передней и задней стенок вертлужной впадины; соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Путем сопоставления контуров субхондрального кольца на поперечных сканах и MPR сканах во фронтальной и сагиттальной  плоскостях, мы установили, что неповрежденное субхондральное кольцо соответствует дугам свода вертлужной впадины в 45°, измеренным на рентгенограммах в прямой задней, запирательной и подвздошной проекциях. Обнаруженное на поперечных КТ сканах разрушение субхондрального кольца свидетельствует о повреждении свода (опорной поверхности) вертлужной впадины, возможном смещении костно-хрящевых фрагментов и нарушении конгруэнтности артикулирующих поверхностей.

Мы предложили методику определения величины дефекта при переломах задней стенки вертлужной впадины, основанную на сравнении результатов угловых измерений на поперечных КТ сканах поврежденного и интактного суставов, выполненных на одинаковых уровнях. Для стандартизации результатов оценки уровень был выбран произвольно – условная плоскость сечения, проходящая через верхний край вырезки вертлужной впадины. Измеряли углы между двумя лучами, проведенными из центра вертлужной впадины к крайним точкам задней суставной поверхности. Длина дуги окружности (в градусах) между этими точками отражает размер задней стенки неповрежденной вертлужной впадины и сохранившейся ее части на стороне повреждения. Мы установили, что тазобедренный сустав утрачивает стабильность, если величина образовавшегося дефекта задней стенки вертлужной впадины превышает 40% [2].

По поперечным  сканам обоих суставов,  выполненным на одинаковом уровне, оценивали соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины Определяемое увеличение ширины суставной щели на стороне повреждения более чем на 2 мм по сравнению с интактным суставом мы расценивали как признак имеющегося подвывиха бедра, т.е. нарушения стабильности тазобедренного сустава.

Для объемной визуализации области поврежденного тазобедренного сустава и всего тазового кольца применяли мультипланарную реконструкцию двухмерного изображения в нескольких плоскостях (MPR) и реформирование трехмерных изображений затененных поверхностей (SSD).

Формирование двухмерного изображения (MPR) в нескольких плоскостях (аксиальной, сагиттальной, корональной, криволинейной) позволяло установить локализацию, протяженность и характер плоскости перелома. Прежде всего, это касается переломов, относящихся к типам В и С (43 пациента), в связи с разрушением свода и обеих колонн вертлужной впадины. Исследование позволяло определять размеры костно-хрящевых фрагментов вертлужной впадины, величину их смещения, оценивать состояние тех отделов тазового кольца, которые граничат с областью перелома и, таким образом, выбирать оптимальные параметры расположения погружных фиксаторов.

Реформирование трехмерных изображений таза и тазобедренных суставов (3-D реконструкция) позволяло определить пространственные взаимоотношения переломов вертлужной впадины и тазового кольца при полифокальных его повреждениях. Полученная информация была использована для выбора хирургического доступа к тазобедренному суставу, а также при планировании оперативных вмешательств с учетом деформации и характера нестабильности тазового кольца.

У трех пациентов при СКТ исследовании обнаружен вариант краевого перелома вертлужной впадины, который ранее не был выделен ни в одной из известных классификаций. Мы  идентифицировали его как перелом свода ВВ, поскольку образовавшийся крупный фрагмент включает всю ее опорную поверхность протяженностью от задней до передней стенки.

Для получения изображения суставной поверхности поврежденной вертлужной впадины применяли манипуляции в реальном масштабе времени с трехмерными  изображениями включающие масштабирование, панорамирование, вращение вокруг любой оси и «вырезание» проксимального отдела бедренной кости. У 8 пациентов с застарелыми повреждениями, формирующиеся параартикулярные оссификаты, искажали представление о характере и степени разрушения вертлужной впадины и головки бедренной кости. Объемное преобразование поверхностей позволило восстановить или моделировать истинные анатомические особенности поврежденного тазобедренного сустава.

На основе результатов  рентгенографического и СКТ исследований у 34 пациентов с ПВТС при построении программы лечения использованы телемедицинские технологии [1].

При необходимости передачи СКТ изображений в другое лечебное учреждение, возникает проблема выбора оптимальных проекций. В связи с этим, на основе программ постпроцессинга (ретроспективная реконструкция изображений) мы разработали стандарты документирования результатов спиральной компьютерной томографии при повреждениях вертлужной впадины [6].

В зависимости от типа перелома (по  Judet & Letournel) оценивали целостность запирательного кольца, крыла подвздошной кости, задней стенки вертлужной впадины, подвздошно-седалищной и подвздошно-лобковой линий, а также ориентацию плоскости перелома по отношению к аксиальным компьютерно-томографическим  срезам.

Проекции для изображений мультипланарных реконструкций (MPR):

1) вдоль передней колонны, 2) вдоль задней колонны, 3) вдоль обеих колонн и нижней ветви лобковой кости.

Проекции для изображений затененных поверхностей (SSD):

1) прямая задняя проекция таза. Ориентиры: подвздошно-лонная линия, отражающая целостность передней колонны; подвздошно-седалищная линия – соответствует медиальному краю задней колонны. Кроме того, оценивается состояние передней и задней стенок, вертлужной впадины.

2) прямая проекция вертлужной впадины - позволяет изучить суставную поверхность вертлужной впадины, а также непосредственно оценить состояние передней и задней колонн.

3) косая запирательная проекция таза.

4) косая подвздошная проекция таза.

Все SSD реконструкции предполагают выполнение „вырезания” бедренной кости.

Использование данной системы позволяет для любого типа перелома вертлужной впадины выделить стандартные проекции реконструированных изображений таза, унифицирующие документирование на твердых носителях.

Программы постпроцессинга результатов спиральной компьютерной томографии при переломах вертлужной впадины мы применили у 34 пациентов. Давность повреждения тазобедренного сустава варьировала от 4 дней до 15 месяцев. Использование программ постпроцессинга позволило  у 8 (23,53 %) пациентов уточнить  тип перелома вертлужной впадины. В  7 (20,59 %) случаях первоначально предполагаемый консервативный метод лечения был заменен хирургическим, а в 2 (7,7 %) – была изменена тактика хирургического лечения.

На основании результатов рентгенологического исследования определены критерии оценки повреждений тазобедренного сустава: тип перелома вертлужной впадины; нарушение стабильности тазобедренного сустава; положение проксимального отдела бедренной кости относительно поврежденной вертлужной впадины; наличие перелома головки и шейки бедренной кости в сочетании с переломом вертлужной впадины; полифокальные повреждения таза.

Предложенная система рентгенологической диагностики, включающая полипозиционную рентгенографию и компьютерную томографию с применением программ постпроцессинга, а также стандартизация документирования изображений, полученных при КТ, позволяют уточнить анатомо-топографические особенности повреждений тазобедренного сустава и тазового кольца и обосновать выбор лечебной тактики.