Журнал «Травма» Том 10, №3, 2009

Несмотря на значительные успехи современной травматологии, лечение переломов дистального метаэпифиза плечевой кости (ДМПК) в 40-50% случаев приводит к неудовлетворительным результатам, а в 18-20% случаев пациенты признаются инвалидами. Имеющиеся трудности и высокий процент осложнений в реконструктивной хирургии локтевого сустава (ЛС) способствовали возникновению разнообразных подходов в лечении и большого количества конструкций, вплоть до эндопротезирования при тяжелых переломах ДМПК [2-4,7-9].

Цель работы – проанализировать результаты применяющихся в клинической практике методов оперативного лечения при переломах ДМПК.

Материал и методы

Работа основана на ретроспективном анализе проведенного оперативного лечения и его результатов 136 пациентов с переломами ДМПК. Средний возраст пациентов составил 49 лет (от 19 до 86 лет), мужчин – 42 (31%), женщин – 94 (69%). Правая верхняя конечность травмирована у 64 (47%) пациентов и левая – у 72 (53%). По типу повреждения, согласно классификации группы АО, переломы распределились следующим образом: А2 – 7 пациентов; А3 – 1; В1 – 8; В2 – 8; В3 – 11; С1 – 14; С2 – 45 и С3 – 42. Переломы ДМПК в 128 (94%) случаях имели бытовой характер, в 8 (6%) – производственный и в 18 (13%) были связаны с ДТП. По механизму травмы переломы обусловлены прямым падением на ЛС в 72% случаев (98 человек), падением на кисть вытянутой конечности в 22% случаев (30 человек), сдавлением и/или скручиванием – в 4,5% случаев (6 человек) и огнестрельным повреждением в 1,5% случаев (2 человека). В 6 (4,5%) случаях отмечен перелом ДМПК с задним или задне-наружным вывихом предплечья, у 4 (2,9%) пациентов перелом ДМПК сочетался с переломом лучевой кости в типичном месте.

В 119 (87,5%) случаях отмечены закрытые повреждения и в 17 (12,5%) – открытые. Открытые переломы в 2 (1,5%) случаях были обусловлены огнестрельным ранением (по классификации Каплан-Марковой типы IА и IIIБ), в 3 (2,2%) – травмой в результате ДТП (по классификации Каплан-Марковой тип IIБ) и в 12 (8,8%) случаях – перфорацией кожных покровов костным фрагментом (по классификации Каплан-Марковой тип IА). При открытых переломах первым этапом под общим обезболиванием выполнялась первичная хирургическая обработка (ПХО) ран, а затем 9 (6,6%) пациентам наложена система скелетного вытяжения, 3 (2,2%) – выполнен металлостеосинтез (МОС) винтами и спицами, 2 (1,5%) – МОС пластиной, 3 (2,2%) комбинированный МОС по предложенной нами методике [1,3,5,6,9]. После ПХО и скелетного вытяжения 6 (4,4%) пациентам выполнен чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез (ЧКДО) и МОС пластинами и спицами. Двоим пациентам после МОС спицами в одном случае и пластиной в другом, в связи с нагноением послеоперационной раны выполнен ЧКДО. Троим пациентам после ПХО и скелетного вытяжения наложена гипсовая повязка.

Среди способов оперативного лечения закрытых переломов преобладала открытая репозиция, МОС спицами и винтами у 36 (26,5%) пациентов и МОС спицами у 29 (21,3%) пациентов. 5 (3,7%) пациентам производилась неоднократная смена метода лечения. Все вмешательства проводились под общим обезболиванием.

В течение 1-х суток с момента травмы прооперированно – 26 (19%) пациентов, до 3-х суток – 17 (12,5%) пациентов и свыше 3-х суток – 93 (68,5%) пациента. При обращении за специализированной медицинской помощью первично применена гипсовая повязка у 92 (67,6%) пациентов, система скелетного вытяжения – у 11 (8,1%) пациентов, хирургическое вмешательство – у 33 (24,3%) пациентов.

Средняя длительность диспансерного наблюдения составила 55 мес. (от 12 до 140 мес.).

К концу срока диспансерного наблюдения умерло 7 (5,1%) пациентов по причинам не связанным с перенесенным оперативным вмешательством. Оценка результатов оперативного лечения проводилась по шкале клиники Мейо и специально разработанной анкете на основании рентгенологического и клинического исследования.

Результаты и обсуждение

Для реализации поставленной цели все пациенты в зависимости от метода фиксации фрагментов перелома были разделены на группы.

1. МОС винтами и спицами выполнен 36 (26,5%) пациентам со средним возрастом 40 лет (от 20 до 73 лет) при переломах типа А2 у 2 больных; А3 – 1; В2 – 1; С1 – 5; С2 – 19 и С3 – 8. У троих пациентов имел место открытый перелом IА ст. (по классификации Каплан-Марковой).

Для стабилизации костных фрагментов выполнялась открытая репозиция и фиксация спонгиозными и/или кортикальными винтами и спицами Илизарова и/или Киршнера. В послеоперационном периоде у всех пациентов применена гипсовая иммобилизация в сроках от 2 до 8 недель в зависимости от типа перелома.

После сращения перелома интраоперационно при удалении конструкций проведена редрессация ЛС – 24 пациентам, артролиз – 5 пациентам, артропластика – 1 пациенту. Результаты операции изучены у всех пациентов в среднем через 56 мес. (от 14 до 108 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде сгибательно/разгибательной контрактуры отмечены у 30 пациентов; костного анкилоза – 2; остеомиелита – 1. У 20 пациентов отмечалась боль различной интенсивности при движениях в ЛС. Средняя амплитуда сгибательно/разгибательных движений в ЛС составила 690 (от 0 до 1100). Средний балл по шкале клиники Мейо – 70 (от 30 до 100 баллов).

2. МОС спицами выполнен 29 (21,3%) пациентам со средним возрастом 58 лет (от 22 до 82 лет) при переломах типа В1 у 3 больных; В2 – 2; В3 – 6; С1 – 3; С2 – 8 и С3 – 7. У троих пациентов имел место открытый перелом IА и IIБ ст. (по классификации Каплан-Марковой).

После открытой репозиции фрагментов перелома выполняли фиксацию спицами Киршнера и/или Илизарова, проведенными через периферический фрагмент в центральный. Контроль репозиции осуществляли визуально по восстановлению анатомических структур и с помощью рентгенограмм. После ушивания послеоперационной раны накладывалась гипсовая лонгета до верхней трети плеча сроком до 2 недель. Затем после спадения отека и заживления кожной раны накладывалась циркулярная гипсовая повязка сроком от 4 до 12 недель с момента операции. Удаление спиц проводили после сращения перелома, одновременно со снятием гипсовой повязки через небольшие кожные доступы над местом расположения спиц.

В течение месяца после удаления спиц проведена редрессация ЛС – 22 пациентам, артролиз ЛС с невролизом локтевого нерва – 1 пациенту, некрсеквестрэктомия – 1 пациенту. Результаты операции изучены у 27 пациентов в среднем через 53 мес. (от 13 до 115 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде сгибательно/разгибательной контрактуры отмечены у 18 пациентов; неврита лучевого и локтевого нерва – 2, фиброзного анкилоза – 1; остеомиелита – 1, остеоартроза – 1, нестабильности ЛС вследствие резекции головки лучевой кости у 1 пациентки. У 10 пациентов отмечалась боль средней и выраженной интенсивности при движениях в ЛС. Средняя амплитуда сгибательно/разгибательных движений в ЛС составила 780 (от 5 до 1400). Средний балл по шкале клиники Мейо – 75 (от 40 до 100 баллов).

3. МОС винтами выполнен 25 (18,4%) пациентам со средним возрастом 48 лет (от 23 до 78 лет) при переломах типа А2 у 3 пострадавших; В1 – 5; В2 – 3; В3 – 3; С1 – 2; С2 – 4 и С3 – 5.

Для стабилизации костных фрагментов использовались спонгиозные и/или кортикальные винты, проведенные через периферический фрагмент в центральный. В послеоперационном периоде у всех пациентов применена гипсовая иммобилизация в сроках от 2 до 10 недель. При удалении конструкций проведена редрессация ЛС – 20 пациентам, артролиз – 5 пациентам, реостеосинтез по поводу ложного сустава компрессионной пластиной – 1 пациенту.

Результаты операции изучены у всех пациентов в среднем через 67 мес. (от 20 до 106 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде сгибательно/разгибательной контрактуры отмечены у 13 пациентов; ложного сустава – 1; неврита локтевого нерва – 1; ложного сустава с вальгусной деформацией ЛС – 1; фиброзного анкилоза – 1. У 9 пациентов отмечалась боль различной интенсивности при движениях в ЛС. Средняя амплитуда сгибательно/разгибательных движений в ЛС составила 890 (от 5 до 1400). Средний балл по шкале клиники Мейо – 79 (от 25 до 100 баллов).

4. ЧКДО выполнен 16 (11,8%) пациентам со средним возрастом 53 года (от 21 до 86 лет) при переломах типа А2 у 1 больного; В2 – 1; С1 – 1; С2 – 6 и С3 – 7. У троих пациентов имел место открытый перелом IА и IIIБ ст. (по классификации Каплан-Марковой).

Аппарат внешней фиксации (АВФ) накладывался 14 пациентам после открытой репозиции и стабилизации фрагментов перелома спицами, 2 пациентам репозиция проводилась закрытым способом. У 15 пациентов применена классическая базовая конструкция аппарата Г.А.Илизарова, состоящая минимум из 4 опор, у одного пациента использован спице-стержневой АВФ. Срок фиксации в АВФ составил от 4 до 12 недель в течение которого движения в ЛС были или невозможны, или при функционировании моноцентрического шарнира в оси вращения ЛС, пациентом выполнялись сгибательно/разгибательные движения в амплитуде до 600. АВФ демонтировался при наличии рентгенологически подтвержденной костной мозоли.

В послеоперационном периоде у 4 пациентов дополнительно применена гипсовая иммобилизация в сроках от 2 до 4 недель в связи с развитием замедленного сращения. После демонтажа АВФ выполнен артролиз ЛС – 3 пациентам, редрессация – 2 пациентам, некрэктомия – 1 пациенту. Результаты операции изучены у всех пациентов в среднем через 60 мес. (от 17 до 109 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде сгибательно/разгибательной контрактуры отмечены у 15 пациентов; костного анкилоза – 1; неврита лучевого нерва – 1; неврита лучевого и локтевого нервов – 1. У 5 пациентов отмечалась боль различной интенсивности при движениях в ЛС. Средняя амплитуда сгибательно/разгибательных движений в ЛС составила 420 (от 0 до 800). Средний балл по шкале клиники Мейо – 55 (от 15 до 85 баллов).

5. Комбинированный МОС выполнен 12 (8,8%) пациентам со средним возрастом 41 год (от 19 до 66 лет) при переломах типа С2 у 5 и С3 у 7 человек. У троих пациентов был открытый перелом IА ст. (по классификации Каплан-Марковой).

Всем пациентам в сроки от нескольких часов до 2 суток с момента травмы выполнена открытая репозиция и МОС конгруэнтными (фирма «Synthes») или реконструкционными пластинами с фиксацией в одноплоскостном стержневом АВФ с предложенным нами шаровым шарниром [1-3,5]. В течение 1-х суток после операции начинались пассивные движения в ЛС путем дистракции между компонентами стержневого АВФ по 20-30 минут 3-4 раза в сутки или по 20 мм в сутки. Активные движения выполнялись пациентом самостоятельно в АВФ через 3-5 недель, а нагрузка на конечность разрешалась через 3-3,5 месяца после операции. Средний срок фиксации в АВФ составил 5,5 недель (от 4 до 6 недель). Осложнения в виде боли умеренной интенсивности при выполнении тяжелых физических нагрузок отмечены у троих пациентов и у двоих – незначительное снижение мышечной силы при сгибании/разгибании в ЛС. Средняя амплитуда сгибательно/разгибательных движений в ЛС составила 1280 (от 120 до 1400).Средний балл по шкале клиники Мейо – 95 (от 85 до 100 баллов).

6. МОС пластиной выполнен 12 (8,8%) пациентам со средним возрастом 52 года (от 25 до 82 лет) при переломах типа В3 у 1 пострадавшей; С1 – 3; С2 – 2 и С3 – 6. У троих пациентов имел место открытый перелом IА и IIБ ст. (по классификации Каплан-Марковой).

Для стабилизации костных фрагментов использованы ½ и ⅓ трубчатые пластины у 11 пациентов и реконструкционная пластина у 1 пациентки. У двоих пациентов для дополнительной стабилизации использованы спицы. В послеоперационном периоде у 11 пациентов применена гипсовая иммобилизация в сроках от 2 до 6 недель. При удалении конструкций выполнен артролиз и редрессация ЛС 11 пациентам. Результаты операции изучены у 10 пациентов в среднем через 51 мес. (от 14 до 93 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде сгибательно/разгибательной контрактуры отмечены у 9 пациентов и у 4 отмечалась боль средней интенсивности при движениях в ЛС. Средняя амплитуда сгибательно/разгибательных движений в ЛС составила 760 (от 10 до 1200). Средний балл по шкале клиники Мейо – 73 (от 50 до 100 баллов).

7. Различными методами оперированы 6 (4,4%) пациентов со средним возрастом 55 лет (от 37 до 71 года) при переломах типа А2 у 1 пострадавшей; В2 – 1; В3 – 1; С2 – 1 и С3 – 2. У двоих пациентов имел место открытый перелом IА ст. (по классификации Каплан-Марковой).

Методами первичной стабилизации костных фрагментов были: стержни Богданова у 1 пациентки, спицы Илизарова и/или Киршнера у 3; гипсовая повязка – 1; система скелетного вытяжения – 1. Пяти пациентам в дальнейшем выполнены повторные вмешательства: резекция головочки плечевой кости – 1; МОС пластиной – 2; ЧКДО – 2. Двое пациентов после МОС пластиной и ЧКДО оперированы повторно, в одном случае выполнен МОС винтами по поводу развития ложного сустава, в другом ЧКДО по поводу замедленного сращения перелома. При выполнении заключительного оперативного вмешательства артролиз и редрессация ЛС выполнены 5 пациентам. Результаты лечения изучены у 5 пациентов в среднем через 57 мес. (от 27 до 140 мес.) после вмешательства. Осложнения в виде сгибательно/разгибательной контрактуры отмечены у 5 пациентов, костного анкилоза – 1; сращения с неустраненным смещением фрагментов – 1; ложного сустава – 1; неврита срединного и локтевого нервов – 1. У 4 пациентов отмечалась боль выраженной и средней интенсивности при движениях в ЛС. Средняя амплитуда сгибательно/разгибательных движений в ЛС составила 430 (от 0 до 900). Средний балл по шкале клиники Мейо – 43 (от 30 до 55 баллов).

Клинический пример

Пациентка Т., 40 лет, (№ истории болезни 3320/592) поступила в клинику с диагнозом: закрытый чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости (тип С2) (рис.1а). После клинического обследования в ургентном порядке выполнена операция комбинированного остеосинтеза (рис.1б,2а).

Обследована через 3 года после операции – жалоб не предъявляет, результатом операции удовлетворена, объем движений в левом локтевом суставе: разгибание/сгибание - 00/00/1300, пронация/супинация - 600/00/700. Оценка по шкале Мейо – 85 баллов. Результат лечения – хороший (рис.1в и 2б).

Таким образом, наиболее неблагоприятные результаты лечения отмечены в группе, где пациенты подвергались неоднократным манипуляциям на ЛС, что определяет важность выбора и обоснованность тактики лечения. МОС при переломах ДМПК относится к сложным видам хирургического вмешательства, сопровождающимся высоким риском осложнений и неудовлетворительных результатов, поэтому данную группу вмешательств нельзя рассматривать как стандартную и простую операцию. На наш взгляд при переломах ДМПК наиболее целесообразно придерживаться алгоритма лечения, представленного на рис.3. Методики нестабильной фиксации связаны с риском вторичного смещения фрагментов перелома и требуют послеоперационной иммобилизации ЛС, что приводит к функциональному дефициту верхней конечности. У пациентов трудоспособного возраста при переломах ДМПК с показаниями к оперативному лечению, МОС должен проводится прочными пластинами (компрессионная, реконструкционная или конгруэнтная) с целью мобилизации ЛС в течение первых суток после операции.