Журнал «Травма» Том 10, №3, 2009

Лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения остается актуальной задачей современной травматологии и ортопедии ввиду распространенности данной патологии и наличия дискуссионных вопросов относительно ее лечения. Вывихи акромиального конца ключицы составляют от 7,0 до 26,1% среди всех вывихов скелета и более 10% случаев острой травмы плечевого пояса, занимая по частоте третье место после вывихов в плечевом и локтевом суставах [3,4]. До настоящего времени предложено более 270 консервативных и более 100 оперативных методов лечения вывихов акромиального конца ключицы (АКК) [7]. Такое многообразие говорит о наличии разных взглядов на анатомо-биомеханические особенности акромиально-ключичного сустава, на пути лечения данного вида повреждений, а также о том, что до настоящего времени практическое здравоохранение не имеет одного общепринятого надёжного способа лечения этих повреждений, удовлетворяющих врачей и больных. Неудовлетворительные результаты лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения, по данным литературы, при применении консервативных методик достигают 40 - 72%, а оперативных - 16,5 - 35,2% [2,11]. Оперативные методы с использованием металлоконструкций, особенно при трансартикулярном остеосинтезе, не всегда полностью устраняют смещение, приводят к разрушению суставных поверхностей ключицы и акромиального отростка лопатки. Из-за этого они могут стать причиной развития дегенеративно-дистрофических изменений в акромиально-ключичном сочленении (АКС), в результате чего появляются боли и ограничение движений в плечевом суставе, а также снижение силы мышц верхней конечности [7,8]. Подобные осложнения возникают также при использовании различных вариантов лавсанопластики, которые, помимо этого, достаточно часто (11,1%) осложняются нагноением послеоперационных ран [2]. При применении большинства известных методов лечения повреждения АКС требуется длительная иммобилизация, что снижает функциональные возможности нервно-мышечного аппарата плечевого пояса и верхней конечности, делает невозможным проведение раннего функционального лечения, предрасполагает к формированию контрактур в плечевом суставе. Это, в свою очередь, требует дополнительного восстановительного лечения, что ведет к увеличению сроков временной нетрудоспособности [10]. Изложенные факты делают актуальной разработку способа оперативного лечения повреждений АКС, который бы отличался от известных минимальной инвазивностью (в частности, минимизацией хирургической интервенции собственно в зону акромиально-ключичного сустава), и обеспечивая стабильность фиксации восстановленных соотношений в АКС, не требовал бы иммобилизации плечевого и других суставов. Такие возможности в принципе дает метод наружного чрескостного остеосинтеза (ЧКО). Для лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения он используется достаточно широко. Предложен целый ряд конструкций[1,5], к сожалению, не лишенных ряда существенных недостатков. Все это потребовало разработки более совершенного аппарата внешней фиксации (АВФ), адаптированного к задачам, решаемым при лечении вывихов в акромиально-ключичном суставе.

Таким образом, целью нашей работы стала разработка оптимальной конструкции аппарата внешней фиксации для лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения.

Материал и методы

Определяя возможности метода и показания к применению ЧКО для лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения мы приняли во внимание следующие положения.

Принципиальная возможность эффективного применения метода ЧКО без выполнения пластики связочного аппарата обусловлена тем, что, по данным литературы, хороший результат лечения может быть достигнут и консервативным путем [9], если удается обеспечить стабильность и предотвратить вторичное смещение. Это достаточно сложно при применении гипсовых повязок, но при стабильной чрескостной фиксации в аппарате каждого из образующих сустав компонентов (ключица, лопатка) вполне реально. Необходимым условием является выполнение вмешательства как можно раньше (не позднее, чем в первые 7-10 суток с момента повреждения), используя возможности репаративной регенерации соединительной ткани в ранний период после травмы. Преимущества ЧКО в плане внеочаговой фиксации могут быть использованы при открытых травмах и наличии обширных повреждений мягких тканей в области надплечья, а малая травматичность важна при нарушениях общего состояния (политравма, серьезная соматическая патология и т.п.).

При разработке оптимальной, с нашей точки зрения, методики применения ЧКО для лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения мы учитывали следующие требования: минимальная травматичность, жесткость и устойчивость связи аппарата с костью (ключица и лопатка), компактность устройства внешней фиксации, сохранение движений в плечевом суставе в период пребывания пациента в АВФ. С учетом сформулированных требований нами разработан способ чрескостного остеосинтеза вывиха акромиального конца ключицы. Данная методика защищена патентом №38662: «Спосіб черезкісткового остеосинтезу вивиху акроміального кінця ключиці» [6]. Способ применен у 38 пострадавших, лечившихся в отделении восстановительной травматологии НИИТО в период 1999 - 2009 гг. При систематизации повреждений АКС у пострадавших пользовались классификацией Rockwood C.A. (1990), с нашей точки зрения, оптимальной и наиболее полной для детальной характеристики повреждения связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения и смещения акромиального конца ключицы. На данном этапе исследования при оценке результатов лечения ориентировались на следующие клинические показатели: «хорошо» - жалоб нет, соотношения в АКС правильные, функция в плечевом и других суставах в полном объеме; «удовлетворительно» - умеренно выраженные боли при физической нагрузке, отведение в плечевом суставе более 90º; «плохо» - стойкий болевой синдром, или рецидив вывиха, или отведение в плечевом суставе менее 90º.

Результаты и обсуждение

В основу разработки способа лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения нами была поставлена задача усовершенствования способа чрескостного остеосинтеза вывиха акромиального конца ключицы за счет увеличения жесткости фиксации, технического упрощения, уменьшения габаритов конструкции и повышения безопасности вмешательства.

Схема монтажа аппарата внешней фиксации следующая: после обработки операционного поля растворами антисептиков вводят два винт-стержня в ключицу – один из них в грудинный конец (1), а второй в акромиальный (2) конец ключицы. Затем вводят два винт-стержня в лопатку – один из которых в акромиальный отросток (3), а второй в ость лопатки (4). Мануально устраняют вывих акромиального конца ключицы и в достигнутом положении винт-стержни закрепляют во внешней опоре (5) с помощью консольных приставок (6) и фиксаторов (7), совместимых с аппаратами Илизарова и «Остеомеханик». После этого на операционном столе выполняют контрольные рентгенограммы акромиально-ключичного сочленения для подтверждения устранения вывиха, и затем накладывют асептические повязки в местах введения винт-стержней. (рис.).

Достигаемая прочность фиксации позволяет с 1-2-х суток после операции разрешить движения в плечевом суставе в пределах болевого синдрома.

Разработанный способ чрескостного остеосинтеза был применен при лечении 38 пострадавших с повреждениями акромиально-ключичного сочленения в период с 1999 по 2009 гг. в отделении восстановительной травматологии НИИТО. Характеристика данной группы пациентов представлена в таблице.