Журнал «Травма» Том 10, №3, 2009

Патология тазобедренного сустава (ТБС) различного ґенеза (диспластической, травматической и воспалительной этиологии), зачастую сопровождается значительными изменениями как со стороны проксимального отдела бедренной кости (ПОБК), так и со стороны вертлужной впадины (ВВп), которые в свою очередь приводят к развитию подвывиха и вывиха бедра с исходом в коксартроз. И если для детей в возрасте от 1 года и до раннего школьного возраста существуют относительно единые подходы к показаниям по проведению того или иного хирургического вмешательства, то у детей старше 8-10 лет и у взрослых лечение такой патологии представляет определенную проблему [4,5,10,11,17]. С целью улучшения результатов лечения патологии ТБС, которая сопровождается развитием подвывиха и вывиха бедра, предложен ряд внесуставных хирургических вмешательств на костях таза (остеотомии таза по K.Chiari, R.B.Salter, P.A.Pemberton, двойные и тройные остеотомии таза, реконструкции надвертлужной области по А.А.Коржу, Ланс-Ситенко, транспозиция вертлужной впадины, ротационные остеотомии таза и ряд других), позволяющие стабилизировать ТБС и максимально приблизить показатели ВВп к нормальным [4,12,15,16,18]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что реконструктивно-восстановительные вмешательства на ВВп необходимо осуществлять дифференцированно, с учетом возраста больного и анатомо-функциональных изменений в компонентах ТБС, с ориентацией на максимальное восстановление и нормализацию анатомических соотношений между ГБК и ВВп, при сохранении достаточной функции сустава [1,5,10,17]. Следует отметить, что главным критерием выбора хирургической тактики, в силу разнородности исходного состояния ТБС, может быть только сравнительная оценка отдаленных результатов того или иного вмешательства.

Цель работы – представить отдаленные результаты методик тройной остеотомии таза, разработанных в ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им.проф.М.И.Ситенко АМН Украины» (ИПХС им.Ситенко АМНУ) с учетом возрастных и рентгенологических показателей.

Материал и методы

Наша работа основана на ретроспективном анализе (использованы архивные материалы ИПХС им.Ситенко АМНУ) развития ТБС после тройной остеотомии таза (ТОТ). ТОТ выполнялась по методикам, разработанным в Институте [7, 8] – техника выполнения приведена ниже. За период с 2002 по 2008 год было проведено 63 вмешательств у 56 взрослых и детей в возрасте от 10 лет и старше (63 сустава), среди них был 21 пациент мужского пола и 35 – женского. 45 пациентов находились в клиниках института с диагнозом: дисплазия ТБС, подвывих бедра; у 7 – подвывих бедра являлся следствием перенесенной ранее болезни Легг-Кальве-Пертеса, у 4 – подвывих бедра развился на почве перенесенного ранее коксита или остеомиелита новорожденных. Больные были разделены на две возрастные подгруппы: 1-я – дети от 10 до 18 лет (44 пациента); 2-я – взрослые от 18 до 35 лет (12 пациентов), при этом 31 пациент (55,4%) ранее уже подвергался хирургическим вмешательствам на ТБС, 16 больных (35,6%) - ранее получали консервативное лечение, а 9 (16%) - вообще его не получали. Средний срок наблюдения за больными составил 4,3 года.

Обследование пациентов проводилось согласно общепринятым методикам: до начала и в процессе лечения проводили клиническое, рентгенологическое, биохимическое исследования, ультразвуковое исследование ТБС, динамометрию и электромиографию (ЭМГ) мышц спины и нижних конечностей, а также проводили ядерно-магнитно-резонансную томографию (ЯМРТ) и/или компьютерную томографию (КТ).

В данной работе нами проведен ретроспективный анализ изменений таких рентгенометрических критериев развития ВВп и взаимоотношений ВВп-ГБК: ацетабулярный индекс (АИ), угол Виберга (УВ), коэффициент покрытия ГБК вертлужной впадиной (КП ГБК), угол вертикального соответствия (УВС), индекс стабильности (ИС) по П.М.Жуку (вычисляется по формуле ИС=ШДУ+угол антеторсии / АИ, в норме ИС = не меньше 9) [3], индекс сферичности ВВп (ИС ВВп) (определяется как угол образованный касательными линиями, проведенными от наружного края Y-образного хряща к верхнее-наружному краю ВВп и к наружному краю фигуры «слезы», в норме ИС ВВп=110-125º), индекс латеропозиции ГБК (ИЛ ГБК) (определяется как угол образованный между вертикальной линией и линией, касательной к нижнемедиальному краю шейки, вершина угла - внутренний край Y-образного хряща, в норме ИЛ ГБК=10-18º) [11, 14]; а также учитывался возраст больного (динамика рентгенометрических критериев в до- и послеоперационном периоде представлена в табл. 2-3). Кроме этого оценивались качественные показатели: изменение формы ГБК и ВВп, ширина (сужение) суставной щели, локальный остеопороз и/или остеосклероз, кистовидная перестройка и др. Рентгенометрические показатели ПОБК и индексы ГБК (ШДУ, УА, индекс ГБК, нарушение линии Шентона и др.) нами учитывались при установлении показаний к артротомии и к хирургическим вмешательствам на ПОБК, однако в данном исследовании отдельно не анализировались. Стадии коксартроза определялись по классификации Kellgren и Lowrince. Оценку отдаленных результатов проводили при помощи модифицированной нами схемы интегральной оценки анатомо-функциональных результатов лечения детей с ВВБ [13].

Полученные данные были обработаны при помощи общеизвестных методов математической статистики [2].

Техника выполнения тройной остетомии таза в нашей модификации [7]. После выполнения обезболивания (как правило, такие вмешательства выполняли под спинальной анестезией), в случае выполнения ТОТ без межвертельной остеотомии, первым этапом выполняли резекцию седалищной кости. Для этого больного укладывали на здоровый бок и сгибали больную ногу под углом 60-70°. В этом положении пальпаторно определяли седалищный бугор. Послойно рассекали ткани до седалищной кости, по задне-латеральному краю седалищной кости выше седалищного бугра рассекали и отслаивали надкостницу по переднее-внутренней и заднее-латеральной поверхности кости (необходимо проявлять осторожность из-за близости расположения седалищного нерва!). Производили резекцию седалищной кости на протяжении 0,5-1 см отступя кверху от седалищного бугра на 1,5-2 см. Рану послойно ушивали.

В случаях, когда по показаниям ТОТ выполнялась в сочетании с межвертельной остеотомией бедренной кости, вначале производили остеотомию бедренной кости, а резекцию седалищной кости производили из того же доступа перед остеосинтезом бедренной кости Г-образной пластинкой. Вторым этапом больную ногу разгибали и поворачивали больного на спину с валиком под ягодицу. Резекцию верхней ветви лобковой кости на протяжении 0,5-1 см выполняли через небольшой разрез кожи (2-2,5 см) по передней поверхности лобковой области максимально близко к лобково-подвздошному возвышению, предварительно отслоив надкостницу по задней и внутренней поверхности кости. Третьим этапом выполняли остеотомию подвздошной кости (см.рис.1 а, б). Для этого послойно рассекали ткани, начиная от передне-верхней ости подвздошной кости до 8-10 см книзу, отсекали костно-хрящевую пластинку от передне-верхней ости вместе с местом прикрепления мышц и отводили ёё медиально и книзу, после чего с помощью инструментов отслаивали надкостницу подвздошной кости по латеральной и медиальной поверхности кости до седалищной вырезки. Производили остеотомию подвздошной кости на уровне передне-нижней ости, аналогично классической остеотомии таза по Солтеру [14]. После резекции седалищной и лобковой костей и остеотомии подздошной кости, смещали ацетабулярный фрагмент таза при помощи специального инструмента [9] кпереди, книзу и кнаружи “накатывая” его на ГБК до полного перекрытия последней. Фиксацию фрагментов подвздошной кости выполняли при помощи 3-4 взаимно перекрещивающихся спиц или 2-3 винтов. В диастаз между фрагментами подздошной кости внедряли костные аутотрансплантаты, полученные при резекции костей таза и/или межвертельной остеотомии. Раны послойно ушивали, используя активное дренирование раны в области подвздошной кости. С учетом проведения таких операций под спинальной анестезией, при управляемой гипотонии и гиповолемии, применении местных и общих средств уменьшающих кровопотерю (аминокапроновая кислота, децинон, этамзилат натрия, «Тахакомб» и др.), кровопотеря редко превышала 450-500 мл крови с учетом потери по дренажам в первые 2 суток, что как правило, не требовало возмещения эрмассой.

При этом выполнение вместо остеотомии резекции седалищной и лобковой костей позволяет получить большую подвижность ацетабулярного фрагмента таза, а значит полностью перекрыть ГБК ВВп и увеличить декомпрессивный эффект самого вмешательства.

Используемый способ ТОТ при лечении патологии ТБС позволяет проводить коррекцию ацетабулярного фрагмента таза на необходимую величину и в нужном направлении (медиальном, латеральном, дистальном), максимально уменьшить компрессию между компонентами сустава и тем самым предупредить развитие дистрофических процессов в ГБК, а значит и уменьшить вероятность прогрессирования коксартроза.

Выполнение данного способа ТОТ считаем возможным при наличии хотя бы умеренной сферичности «крыши» ВВп, АИ от 30 до 50º и достаточном объеме движений в сагиттальной плоскости (не менее 50-60º).

В случаях выраженого уплощения ВВп считаем более показанным второй вариант вмешательства (рис.2 а, б) [8], который отличается тем, что после выполнения ТОТ по вышеуказанной методике, ниже линии полной остеотомии подвздошной кости на расстоянии 0,5-0,8 см от сустава, дополнительно выполняем неполную её остеотомию на протяжении 0,4-0,5 от её толщины и смещаем дистальный фрагмент этой кости в направлении ГБК таким образом, чтобы расстояние между ними равнялась бы высоте суставной щели, а диастаз между костными фрагментами на уровне частичной остеотомии, заполняем аутотрансплантатом.

Дополнительная неполная остеотомия подвздошной кости значительно увеличивает возможности манипуляции дистальным отделом подвздошной кости относительно ГБК, в значительной степени восстанавливает конгруэнтность между поверхностями ВВп и ГБК, предупреждает развитие рецидива подвывиха и вывих ГБК, а значит – позволяет отдалить развитие коксартроза.

Результаты и обсуждение

Считаем, что при определении показаний к проведению того или иного вмешательства в возрастном диапазоне от 10 лет и старше (в том числе и у взрослых) необходимо ориентироваться на максимально полное восстановление параметров ТБС, так как права на повторную ошибку у врача уже нет.

Основой нашей стратегии при лечении патологии ТБС является восстановление стабильности системы тазобедренного сустава за счет центрации ГБК в ВВп и обеспечения выполнения присущих ему функциональных задач (достаточная подвижность).

Распределение выполненных хирургических вмешательств по возрасту и полу в двух группах больных представлено в табл.1.

Как видно из данных табл.1, большая часть хирургических вмешательств – 50, выполнено у детей и подростков в возрасте 10-18 лет; в группе взрослых больных таких вмешательств было выполнено – 13 (у ряда больных обеих групп на контралатеральных суставах (12 суставов) были выполнены хирургические вмешательства, которые в силу их разнородности не учитывались нами в данном исследовании).

Ниже, в табл. 2 и 3 представлены средние рентгенологические показатели, которые характеризуют динамику развития ВВп и взаимоотношения ГБК-ВВп в до- и послеоперационном периоде у пациентов этих групп.

Как показывает дооперационное рентгенологическое обследование, ТБС в обеих группах характеризовались резко выраженными отклонениями в развитии ВВп и показателями взаимоотношений ГБК-ВВп, свидетельствующие о резком нарушении стабильности тазобедренных суставов (развитие децентрации, подвывиха, а в нескольких случаях - и вывиха бедра). Так, АИ в 1-й группе равнялся в среднем 38,4°, а во 2-й – 39,4° соответственно; УВ в 1-й группе в среднем равнялся 5,2°, а во 2-й – 6,2°; КП ГБК в 1-й группе – 0,69, а во 2-й – 0,70; УВС в 1-й группе равнялся 69,45°, а во 2-й – 71,45°; ИСтаб Жука в 1-й группе равнялся 6,29, а во 2-й – 7,01; ИСфер ВВп в 1-й группе равнялся 137,456°, а во 2-й – 134,20; ИЛ ГБК в 1-й группе равнялся 35,8°, а во 2-й – 36,5.

У пациентов данных групп до вмешательства отмечалось: уплощение ГБК за счет снижения ёё высоты по отношению к диаметру, при сохранении достаточной сферичности ГБК и ВВп, кроме того у больных старшей возрастной группы – неравномерное сужение суставной щели сустава, умеренный склероз и местами кистовидная перестройка ГБК и ВВп (изменения соответствовали 2 стадии коксартроза по Kellgren и Lowrince). Движения в ТБС в обеих группах в сагиттальной плоскости в среднем составили 80° (от 60 до 105° по 0-проходящему методу), а во фронтальной плоскости - не менее 25-30° при отведении.

 Динамика изменений представленных выше показателей после операции и в отделенном послеоперационном периоде представлены в таблице 2 и 3.

У пациентов обеих групп после хирургического вмешательства отмечена нормализация показателей как ВВп, так и показателей взаимоотношения ГБК-ВВп, свидетельствующие о восстановлении параметров стабильности тазобедренного сустава. Так, АИ в 1-й группе в послеоперационном периоде равнялся в среднем 8,6°, а через 3 года - 7,2°, во 2-й группе АИ равнялся соответственно – 6,6°, а через 3 года - 6,2°; УВ в 1-й группе в послеоперационном периоде равнялся в среднем 31,2°, а через 3 года - 32,4°, во 2-й группе УВ равнялся соответственно – 32,2°, а через 3 года - 29,7°; КП ГБК в 1-й группе в послеоперационном периоде составил – 1,04, а через 3 года – 0,99, а во 2-й – 1,01 и 0,98 через 3 года.

Обращает на себя внимание коррекция в сторону нормализации УВС в 1-й группе: так, в послеоперационном периоде УВС равнялся 102,34°, что связано в первую очередь с некоторой гиперкоррекцией на варус ШДУ, а через 3 года УВС уже составлял в среднем 95,67°, что обусловлено, по нашему мнению, некоторой ревальгизацией ПОБК. Во 2-й группе в послеоперационном периоде УВС составил 94,34°, и через 3 года – 92,81° (в данной группе в случае выполнения корригирующей межвертельной остетомии коррекция ШДУ производилась до 127°), в связи с чем показатель УВС изначально приближался к оптимальному - 90°.

ИСтаб Жука в 1-й группе в послеоперационном периоде равнялся 12,34, а через 3 года – 11,08, во 2-й группе – 13,61 и через 3 года – 11,98; ИСфер ВВп в 1-й группе в послеоперационном периоде равнялся 112,19°, а через 3 года – 114,1°, во 2-й группе – 113,21° и 114,52° соответственно; ИЛ ГБК в 1-й группе в послеоперационном периоде равнялся 12,5°, а через 3 года – 14,1°, во 2-й группе – 11,5° и 13,1° соответственно.

Следует отметить, что в первой группе (дети от 10 до 18 лет) в процессе наблюдения от 3-х лет и дальше, отмечалась некоторая коррекция рентгенологических показателей в сторону улучшения взаимоотношений ГБК-ВВп, обусловленная по-видимому пластичностью костно-хрящевых элементов ТБС.

У пациентов данных групп в отделенном периоде после вмешательств с ТОТ отмечалось: восстановление конгруэнтности суставных поверхностей ГБК и ВВп, сохранялась, а иногда и восстанавливалась высота суставной щели сустава, практически исчезала кистовидная перестройка ГБК и ВВп (при их наличии). Движения в ТБС в обеих группах в сагиттальной плоскости через 3 года после вмешательства либо сохранялись на уровне предоперационного, либо увеличивались в среднем на 10° и составили 90° (от 70 до 115° по 0-проходящему методу), а во фронтальной плоскости отмечено некоторое уменьшение объема движений, в среднем на 5° от предоперационного, которое было обусловлено в первую очередь коррекцией ацетабулярного фрагмента, который в некоторой степени препятствовал максимальному отведению бедра.

При оценке результатов лечения у 79% пациентов вошедших в анализируемые группы получены хорошие отдаленные результаты после тройной остетомии таза при ацетабулярном индексе от 30° до 50°, коэффициенте покрытия ГБК не менее 0,60, при сохраненной сферичности ВВп и достаточном объеме движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях в предоперационном периоде. У одной больной в ближайшем послеоперационном периоде отмечено развитие тромбоза вен нижней конечности, который купирован в течении 3 недель методами стандартной консервативной антикоагулянтной терапии. Других сосудистых и неврологических расстройств, описанных в литературе, при выполнении подобных вмешательств на нашем материале не отмечено. В 3 случаях рентгенологически отмечено несращение в месте резекции седалищной и лонной кости, однако без клинически значимой симптоматики (в зарубежной литературе такое несращение авторы не считают осложнением, если оно не приводит к каким либо функциональным нарушениям) [17].

Отрицательные результаты отмечены у 3 больных (5,4%). У больной 15 лет через 1 год после ТОТ и повторного внутрисуставного вмешательства (открытого вправления бедра) развился фиброзный анкилоз ТБС, потребовавший проведения операции артропластики с применением жидкого азота и длительной разгрузки сустава, у 2 больных был отмечен рецидив подвывиха бедра, связанный с техническими погрешностями на этапах отработки методики ТОТ.

Клинический пример №1. Больная Д., 18 лет, госпитализирована в отделение Института с диагнозом: дисплазия ТБС, подвывих правого бедра, состояние после нескольких хирургических вмешательств. При поступлении предъявляла жалобы на боли и ограничение движений в правом ТБС, хромоту. Проведено обследование больной: клиническое (объем движений в ТБС: сгибание-разгибание по 0-проходящему методу – 0/10/80º, отведение-приведение – 25/0/30º, ротация наружная – ротация внутренняя - 20/0/15º, укорочение правой нижней конечности – 1см, симптом Тренделенберга справа слабо положителен), лабораторное, рентгенологическое (ацетабулярный индекс справа - 35°, проекционный ШДУ - 167°, УВ - 8°; УВС - 44°; КП ГБК ВВп составляет 0,76, линия Шентона нарушена на 2,5 см - рис.4 а).

Выполнена операция: корригирующая межвертельная остеотомия правого бедра с МОС Г-образной пластинкой, ТОТ по методике Института со смещением ацетабулярного фрагмента таза вперед, книзу и в медиальную сторону, с фиксацией винтами. На рис.4 б - рентгенограмма больной Д. после вмешательства.

В послеоперационном периоде конечность иммобилизирована разъемным деротационным сапожком из пластика на протяжении 30 дней, после чего больная поднята на костыли и проведен курс реабилитационной восстановительной терапии.

Осмотр больной через 3 года после хирургического вмешательства – движения в ТБС удовлетворительные, ходит без посторонней опоры, симптом Тренделенбурга справа слабо положителен. На рентгенограмме правого ТБС больной Д. через 3 года после основного вмешательства и 2 года после удаления металлоконструкций из бедра и таза (рис.4 в) определяется: (ацетабулярный индекс - 8°, ШДУ - 127°, УВ - 31°; УВС - 101°; КП ГБК ВВп составляет 1,12; линия Шентона не нарушена), сохраняется локальный остеопороз, суставная щель сохраняет высоту на дооперационном уровне.

Клинический пример №2. Больная К., 13 лет, госпитализирована в отделение Института с диагнозом: дисплазия ТБС, рецидив вывиха левого бедра, состояние после нескольких попыток закрытого вправления бедра. При поступлении предъявляла жалобы на умеренные боли в левом ТБС и выраженную хромоту. Проведено обследование больной: клиническое (объем движений левом в ТБС: сгибание-разгибание по 0-проходящему методу – 0/5/110º, отведение-приведение – 35/0/40º, ротация наружная – ротация внутренняя - 30/0/45º, укорочение левой нижней конечности – 2,5 см, симптом Тренделенбурга слева резко положителен), лабораторное, рентгенологическое (ацетабулярный индекс слева 58°, проекционный ШДУ - 164°, УВ - отрицательный; УВС - 36°; КП ГБК ВВп составляет 0,25, линия Шентона нарушена на 3,5 см - рис.4 а).

Выполнена операция: открытое вправление левого бедра, корригирующая межвертельная остеотомия бедренной кости с МОС Г-образной пластинкой и ТОТ по методике Института во втором варианте с дополнительной неполной остеотомией подвздошной кости. В послеоперационном периоде наложена гипсовая кокситная повязка и проведена иммобилизация на протяжении 45 дней. После этого гипсовая повязка снята и проведен курс реабилитационной восстановительной терапии.

На рис.4 б - рентгенограмма больной К. через 1 год после данного вмешательства - определяется: АИ слева - 3°, ШДУ - 131°, УВ - 60°; УВС - 111°; КП ГБК ВВп составляет 1,22; линия Шентона не нарушена.

Осмотр больной через 3 года после хирургического вмешательства – движения в ТБС удовлетворительные, ограничено отведение бедра до 20°, признаков развития дистрофических изменений в ГБК не выявлено. На рис.4 в - рентгенограмма больной К. через 3 года после ТОТ и через 1,5 года после удаления металлоконструкции - определяется: АИ слева - 3°, ШДУ - 129°, УВ - 60°; УВС - 109°; КП ГБК ВВп составляет 1,22; линия Шентона не нарушена.

Выводы

1. Проведенный ретроспективный анализ динамики рентгенометрических показателей развития ВВп у взрослых и детей старше 10 лет позволяет заключить, что тройная остеотомия таза в наших модификациях является достаточно эффективным хирургическим вмешательством, позволяющим провести коррекцию ацетабулярного фрагмента таза на нужную величину и в необходимом направлении (медиализация, латерализация), центрировать и полностью перекрыть ГБК вертлужной впадиной, а также избежать компрессии между компонентами сустава и предотвратить (или задержать) развитие раннего коксартроза, что позволяет их рекомендовать к более широкому клиническому применению

2. Обязательным условием для успешного результата тройной остеотомии таза у взрослых является: ацетабулярный индекс от 30 до 50°, коэффициент покрытия ГБК не менее 0,60, отсутствие грубой деформации ГБК, наличие сферичности ВВп и достаточный объем движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях (не менее 60° при сгибании-разгибании и 25-30° при отведении). У детей в возрасте 10-18 лет в силу пластичности костно-хрящевых образований ТБС проведение данного вмешательства допустимо и при более выраженных отклонениях от нормы рентгенологических параметров ТБС.