Журнал «Травма» Том 10, №3, 2009

Пошкодження хребта та спинного мозку є одним із найактуальніших питань сучасної вертебрології. Не дивлячись на багаточисельні профілактичні заходи (покращення умов праці, облаштування сучасних систем безпеки автомобільного транспорту, а також навчання водіїв надання допомоги при травмі за допомогою преси та телебачення), питання продовжує бути в лідерстві при травматизмі. В середньому травмованих з травмою шийного відділу хребта зустрічається за даними різних авторів від 12,3% до 15,7% [1,3,6]. Пошкодження шийного відділу хребта, а особливо з пошкодженням спинного мозку (здавлена компресія корінця, анатомічний перерив спинного мозку і т.д.) досягає до 65-77% [4,7,9]. Більш частіше зустрічаються пошкодження: переломо-звихи та звихи, як неускладнені так і ускладнені. Якщо з неускладненими травмами в шийному відділі хребта не потребуємо ургентного лікування і можна відстрочити на деякий час вправлення або хірургічне лікування, то з ускладненою травмою неможливо відстрочувати надання спеціалізованої медичної допомоги, тому що навіть тільки при компресійному синдромі, який має хворий під час травми, можуть привести до негативних результатів в подальшому лікуванні.

Не дивлячись на значний прогрес в технологіях хірургічного лікування залишається невирішена проблема – час надання допомоги. В більшості Європейських країн час надання кваліфікованої допомоги становить не більше як 4 години. На жаль в нас це є не аксіомою, бо може бути проведено лікування більше як 24-48 годин і т.д. В подальшому проблема ефективного вправлення звихів та переломо-звихів, декомпресія елементів спинного мозку та стабілізація пошкодженого сегменту.

Ціллю нашої роботи є аналіз ефективності хірургічного лікування хворих з неускладненою та ускладненою травмою шийного відділу хребта з використанням кейджу заповненого гранулами гідроксилапатитної кераміки з кістковою стружкою в перемішку.

Матеріал та методи

З 2000 по 2008 роки в клініці ортопедії було проліковано 37 пацієнтів з пошкодженням шийного відділу хребта, з них з неускладненою травмою 23 хворих, 14 травмованих з пошкодженням спинного мозку віком від 19 до 65 років. Серед них жінок було 13, чоловіків 24. Кількість травм була розподілена від травмованого сегменту – 18 хворих це травми автодорожні, 12 травмованих це травми при пірнанні в водоймища, 5 хворих при падінні з воза на заготівлі сіна, в 2 травмованих удар предметом по шийному відділу хребта при рубці ліса.

Обстеження хворих проводилося із застосуванням клінічного, неврологічного, рентгенологічного обстеження, а також КТГ або МРТ, застосовувалися фізіологічні методи дослідження. Для оцінки ступеня проводимості спинного мозку у хворих з пошкодженням спинного мозку використовували шкалу досліджень АSIA, яка розроблена американською асоціацією лікарів, які займаються спинальною травмою  [5,6,8].

По локалізації травми хворі були розподілені наступним чином: пошкодження на рівні С3 – 2, С4 – 4 , С5 – 17, С6 – 9, С7  – 3. Від моменту травми яка складає у 27 хворих – 12 годин, до 48 годин –10 травмованих, більше 4 діб тільки 2 травмованих. З ускладненою травмою були госпіталізовані в клініку до 12 годин 7 хворих, а інші були госпіталізовані через 24-48 -72 години, 2 травмованих були госпіталізовані пізніше 4 діб. Хворі з неускладненою травмою госпіталізувалися в клініку після стабілізації супутніх захворювань, 4 травмованих нами були госпіталізовані через 4 місяці після травми, на великий жаль хворим не було зроблено навіть рентгенограми при звертанні до лікаря.

При рентгенологічному дослідженні ми застосовували бокову і пряму, а інколи ¾ рентгенограми, це дослідження застосовувалося в районних лікарнях, бо до нас в клініку поступало 15% всіх хворих, цим хворим назначалося знеболювальне. Всім хворим які були госпіталізовані  в нас (32) проводилося КТ, у 15 пацієнтів нами було використано ЯМР.

При чому що в 4 травмованих деформація при переломо-звиху С5 – С6 було на 2/3 і здавлення більше як на 70о, але неврологічної симптоматики не було.

У хворих (14) з пошкодженням спинного мозку важкість неврологічних ушкоджень були різні. Так 2 хворих при поступленні нами були віднесені по шкалі АSIA до типу Е – це були порушення як рухливі так і чутливі наслідки, порушення тут були лише незначне зниження чутливості, була знижена активність до 3 балів м’язів з верхніх і нижніх кінцівок. 4 травмованих нами були віднесені до типу Д – це неповне порушення прохідності спинного мозку, м’язова сила була до 1-2 балів знижена 5 нижче рівня ушкодження, такі хворі мали порушення деформації тазових органів різного ступеня.

При поступленні у 6 хворих мали збережені рухові функції, лише пошкодження, відмічалися порушення функції тазових органів, м’язова сила була у 2 хворих 3 бали, а у 2 – 2 бали. Тип С.

До типу В нами були віднесені 2 травмованих в яких відмічалися чутливість частково в сакральних дерматомах рухи в нижніх кінцівках були відсутні.

Методика хірургічного втручання на шийному відділі хребта хворих з неускладненою травмою (23) з переднього доступа до вправлення звиху, та переломо-звиху  у 6 травмованих нами було вправлено звих по методу Ніше-Гютерсу – в подальшому було накладено торакокраніальну гіпсову пов’язку на 4 місяці 17 травмованим,  а більшість із них поступили через 3-4 доби нами проводилося відкрите вправлення з частковою резекцією тіла хребця та міжхребцевого диска, та фіксація кейджем який був заповнений вперемішку сумішю кістки і гранулами. З 17 травмованих у 7 пацієнтів крім кейджа нами було використано пластину, яка фіксувалася у вище або нижче розташоване тіло хребця, в подальшому допоміжної фіксації у цих хворих не було.

Хірургічне втручання нами проводилося також з переднього доступу при ускладненій травмі і доступ нічим не відрізнявся від доступа при неускладненій травмі. Доступ проводився по передньому краю грудного відділу, дійшовши до пошкодженого сегменту пошкодженого тіла хребця ми робили верифіксацію методом ЕОП де виконували декомпресію спинного мозку, де проводили інструментами виправлення та видалення міжхребцевого диску відламків тіла хребця, гематоми, якщо спинний мозок був не пошкоджений ми не вскривали тверду мозкову оболонку. На нашу думку це не потрібно робити. Роблячи декомпресію і ревізію спинного мозку ми готували пацієнта для кейджа наповненим кісткою та гранулами гідроксилапатитної кераміки. 10 травмованих нами було використано тільки кейдж заповнений гранулами та кісткою, у 4 пацієнтів (у 3 з них були політравми – розрив селезінки) зроблено крім кейджа заповненого, або було накладена фіксація тіл пластинами.

В післяопераційному період як хворим з неускладненою травмою так і з ускладненою назначалися препарати судинні та антибіотикотерапія, знеболювальні, а також протизапальні, у тих пацієнтів які мали ускладнений перебіг, назначали розсмоктуючи препарати для відновлення провідності спинного мозку, а також назначали препарати дексалгін та дінастат, а в подальшому препарат для знеболення протягом 10 днів. Тим хворим яким було крім кейджа для стабілізації накладена фіксація і пластиною. Такі хворі мали фіксацію тільки м’яким коміром Шанца.

Результати та обговорення

Результати хірургічного лікування нами проаналізовані в 97,3% як у хворих із неускладненою травмою, так і в травмованих з ускладненою травмою протягом двох років. При виписці травмованих, у 14 хворих яким було проведено хірургічне втручання з неускладненою травмою результати були добрими, в одного пацієнта відмічалися незначні болі в лівій верхній кінцівці, з призначенням препарату дінастату болі зникли; в двох відмічалася незначна міграція кейджа, але неврологічної симптоматики не було. Такі хворі нами оглядалися на протязі одного року. Через два місяці до роботи приступили 6 травмованих , труд в них був не фізичний, на протязі 6 місяців до роботи приступили ще 6 хворих, два пацієнта, у яких була незначна міграція кейджа приступили до роботи через 8 місяців.

В хворих з неврологічним дефіцитом при виписці  у 4 травмованих м’язова сила була до 4 балів, був незначний дефіцит в неврологічному статусі, такі хворі були віднесені в групу Е (це ті пацієнти, яким було проведено хірургічне лікування в перші 8-12 годин після травми).

В трьох хворих на момент виписки з стаціонару відмічалося не рівне порушення провідності спинного мозку, а також м’язова сила була не більше 3 балів, а також порушення функцій тазових органів по типу Д. В групу типу С ми віднесли 5 хворих – один хворий помер від супутніх захворювань (хворому було проведено хірургічне втручання на селезінці – політравма). В двох пацієнтів прогресували пролежні і лікування продовжувалося довший час,  в подальшому була пересадка шкіри.

Двоє пацієнтів були віднесені до типу Е – це ті хворі,  в яких зберігалися чутливість в сакральних дерматомах. В одного пацієнта в цій групі було ускладнення – виділення ліквора з рани, після проведення консервативного лікування лікворея була купірована.

Висновки

1. Таким чином хочемо відмітити, що при переломо-звихах необхідно як при неускладненій травмі, чим раніше хірургічне втручання, але це не є критична точка 4-12 годин, ще в першу добу його легше вправити і стабілізувати, бо вже через 2-3-4-8 тижнів та після 1-2 місяців практично вправити неможливо, так необхідно робити резекцію тіла хребця.

2. В травмованих з ускладненою травмою з дефіцитом неврологічної симптоматики необхідно чим скоріше (в межах 4-8 годин) провести хірургічне втручання з широкою декомпресією елементів спинного мозку та хорошою стабілізацію кейджем, а в деяких випадках стабілізацію з накладанням пластин. Хочемо відмітити, що  перевага використання кейджа з кісткою та керамікою дає більшу стабільність сегмента в подальшому зрощенні і утворенні кісткового блоку.