Журнал «Травма» Том 10, №4, 2009

Сучасна медицина неможлива без сучасних інструментальних методів дослідження. Розробляється та постійно вдосконалюється нове діагностичне обладнання, вдосконалюються і самі методики проведення досліджень – МРТ, КТ, УЗД тощо. Не стоїть на місці й термографія. Розробка нових цифрових термографів та збільшення їх роздільної здатності та чутливості дозволяє більш точно та з меншими витратами проводити дослідження хворих. В багатьох випадках термографія є чи не єдиним допоміжним інструментальним методом обстеження. Так, перевагами термографічного дослідження є відносно низька вартість, відсутність іонізуючого випромінювання чи електромагнітних полів, абсолютна неінвазивність, безпечність, відсутність протипоказань, можливість діагностування та об’єктивізації скарг пацієнта на ранніх стадіях захворювання до появи рентгенологічних або УЗД змін тощо. Цей метод може широко застосовуватись як допоміжний або скринінговий при обстеженні вагітних жінок, дітей, може використовуватись в осіб із наявністю металофіксаторів, водіїв ритму тощо. Велике значення методу для виявлення захворювань на ранніх стадіях та об’єктивізації скарг хворих, що не мають інших підтверджень інструментальними методами дослідження, наприклад, при експертизі працездатності, обстеженні призовників тощо. В сучасній медицині термографія використовується переважно як якісний метод дослідження. Це значною мірою зумовлено відсутністю чітких термографічних критеріїв норми, а також відносно легкою на перший погляд інтерпретацією термограм і без знання нормальної термографічної картини. Але якщо на значних за площею ділянках зону гіпер- або гіпотермії можна з більшою чи меншою точністю ототожнити з певною анатомічною структурою, що проектується в цій зоні, то проводити аналіз термограм кисті через невеликі її розміри значно складніше.

Дрібні розміри анатомічних структур кисті у поєднанні з недостатньою роздільною здатністю методу на сьогоднішній день утруднюють оцінку результатів термографії кисті. З огляду на це ми провели дослідження з виявлення закономірностей термографічних параметрів кисті в нормі. В світовій літературі нам не вдалось знайти подібних досліджень. Існуючі роботи, що стосуються тепловізійного дослідження кисті, переважно виявляють лише наявність термоасиметрії без прикріплення до певних стандартних орієнтирів (точок вимірювання температури) або обмежуються наведенням рисунків термограм кисті із зазначенням наявності на них «гарячих» зон без обґрунтованого кількісного аналізу змін [10,11].

Матеріал та методи

З метою визначення нормальних параметрів термографії кисті ми дослідили 94 особи (164 кисті, 118 долонних проекцій, 132 тильні проекції), у яких на момент обстеження не було жодних скарг з боку кисті, не було виявлено будь-яких захворювань кисті під час огляду та в анамнезі, не було суттєвих травм (що могли б мати віддалені наслідки). Дослідження проводилось на цифровому термографі розробки Інституту фізики напівпровідників ім. В.Є. Вашкарева НАНУ, Інституту монокристалів НАНУ та фірми «Електрон-Оптронік» (Росія). Фоточутлива матриця пристрою складалась з 256х290 елементів. Розміри кожного елемента 50 мкм х 9,6 мкм. Окремо досліджували термограми кисті з тильного та з долонного боків. Досліджуваним параметром обрали градієнт температури в обраних, клінічно значимих точках. Також градієнт температур вимірювали між найбільш теплими точками кисті та сусідніми стандартними обраними точками. При виявленні найбільш теплих ділянок поза обраними стандартними точками, що переважно відповідають ділянкам проекції суглобів, визначали можливий анатомічний утвір, що проектується в даній ділянці. Визначали основні типи термографічного рисунку (плямистий, вогнищевий, зниження температури до кінчиків пальців, підвищення температури до кінчиків пальців, термоампутація). Отже, для стандартизації обстеження градієнт температур вимірювали наступним чином. Вимірювали температуру в 16 точках (відповідають суглобам пальців кисті та променевозап’ястковому суглобу) та при необхідності в додаткових точках й порівнювали її з середньою температурою дистальної третини передпліччя. Градієнт температури є величиною, обернено пропорційною температурі в досліджуваних точках (суглобах пальців кисті). Градієнт температури більше 0°С вказує, на скільки температура в даному суглобі кисті менша за температуру дистальної третини передпліччя, градієнт температури менше 0°С вказує, на скільки температура в даному суглобі кисті більша за температуру дистальної третини передпліччя. При дослідженні тильної поверхні кисті порівнювали її температуру з температурою задньої поверхні передпліччя, при дослідженні долонної – з передньою. Температуру в дистальній третині передпліччя вимірювали наступним чином. Визначали середню арифметичну температуру у трьох точках, які розташовані через рівні проміжки на лінії (Сх1), що знаходиться на ширину зап’ястка пацієнта проксимальніше найбільш тонкої ділянки зап’ястка (Сm), і ділять її на чотири рівні відрізки. Для визначення орієнтирів суглобів ми виміряли по рентгенограмах відносну відстань від міжпальцьового проміжку до суглобів пальців та кінчика пальця для виявлення закономірностей співвідношення сегментів пальця та полегшення просторової орієнтації в термограмах кисті. Аналіз даних літератури вказує на наявність закономірності співідношення довжин фаланг та п'ясткових кісток та відсутність досліджень, що враховували б усі фаланги пальців кисті та м’які тканини дистальної фаланги [2,4,7,8]. Дослідивши рентгенограми кистей 66 пацієнтів, виконаних на рентгенівському апараті з комп’ютерною обробкою даних, виявили, що рентгенівська суглобова щілина п’ястково-фалангових суглобів ІІ-V пальців проектується приблизно на 15-25% довжини пальця прокисмальніше міжпальцьового проміжку в залежності від порядкового номеру пальця (табл. 1). Даний показник коливався значною мірою як між пальцями різних порядкових номерів, так і між пальцями одного порядкового номеру. Однією з причин цього, на наш погляд, може бути різний ступінь розведення пальців, що супроводжується різним ступенем натяжіння міжпальцьової перетинки, а отже зміщенням її краю проксимальніше або дистальніше суглоба. Однак оскільки розміри суглоба не обмежуються суглобовою щілиною в прямій проекції і перед нами стоїть задача обрати стандартизовану точку вимірювання температури, яка б відповідала п’ястково-фаланговому суглобу, ми вважаємо результати даного дослідження такими, що задовольняють нашу задачу. Ми проводили визначення співвідношення довжин фаланг і п’ясткових кісток із урахуванням м’яких тканин подушечки нігтьової фаланги (рис. 1). З метою наблизити отримані дані для практичного застосування ми округлили відсотки до таких, що є більш зручними при дослідженні суглобів кисті на практиці (табл.1).

Визначим, який відсоток від довжини пальця складають відстані (табл. 1):

tip + pd     x1 = (tip + pd)х100% / de,

pm            x2 = pm x 100% / de,

pp*                x3 = (tip + d – de) x 100% / de,

де tip + pd – довжина нігтьової фаланги разом з м’якими тканинами кінчика пальця, pm – довжина середньої фаланги,  pp* – висота міжпальцевого проміжку (до ПФ суглоба).

Наші дані, що стосуються співвідношення довжин фаланг та відстаней міжпальцьовий проміжок-п’ястково-фаланговий суглоб, у дорослих певною мірою корелюють з даними інших дослідників для дітей до 18 років [8] або з даними щодо співвідношення окремо взятих сегментів пальця [1,2,3,5,6,9].

Обчисливши топографію розташування суглобів пальців кисті та наблизивши її до величин, що відносно легко обчислюються, ми створили карту точок вимірювання температури при дослідженні суглобів кисті для стандартизації даного методу (рис. 2).

Ми провели термографічне дослідження 16 хворих на псоріатичний артрит (ПА) з ураженням кистей (23 долонні та 29 тильних проекцій). Усім цим хворим ми окрім загального описання температурного рисунку вимірювали градієнти температур у стандартних, наведених вище точках. Локалізацію точок вимірювання температури по термограмі проводили за допомогою інтерактивної лінійки (програми MB-Ruler, wRuler 1.08, Screen Calipers, JRuler Pro). Статистична обробка даних виконувалась за допомогою програми StatSoft. Statistica 7.

Результати та обговорення

Результати обчислення градієнта температури між стандартизованими точками дистальної третини передпліччя та стандартними точками, що відповідають суглобам пальців кисті (для долонної та тильної поверхонь) в нормі наведені в таблиці 2.

Результати обчислення градієнта температури між стандартизованими точками дистальної третини передпліччя та стандартними точками, що відповідають суглобам пальців кисті (для долонної та тильної поверхонь), у хворих на псоріатичний артрит з ураженням суглобів кисті відображені в табл. 3.

Відмінність між результатами вимірювання градієнтів температури у стандартних точках, що відповідають проекціям суглобів пальців кисті та променево-зап’ястковим суглобам, в нормі та у хворих на псоріатичний артрит з ураженням суглобів кисті є статистично значимою. Також було помічено, що у 14 з 16 хворих на псоріатичний артрит (87,5%) з ураженням суглобів кисті спостерігається відносна гіпертермія дистальних фаланг від одного до п’яти пальців (дистальніше дистальних міжфалангових суглобів), і це відповідає проекції нігтьових пластинок. Ймовірно, це явище пов’язано з ураженням нігтів та ентезитом як однією з причин останнього.