Журнал «Травма» Том 10, №4, 2009
Вернуться к номеру
Оцінка мікроциркуляції за допомогою інфрачервоної термометрії в ортопедичних пацієнтів після провідникової анестезії на нижніх кінцівках
Авторы: В.І.Коломаченко - Харківська медична академія післядипломної освіти, Харків, Україна
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Зміни температури шкіри (ТШ) вважаються показником симпатичного блоку, спричиненого регіонарною анестезією. У 15 ортопедичних пацієнтів вимірювалась інфрачервоним термометром ТШ нижньої кінцівки перед і після анестезії сідничого нерва за нашою модифікацією поплітеального доступу у комбінації з блокадою стегнового нерва «три в одному» (60-80 мл 1% лідокаїну з адреналіном 1:200.000). Найбільше статистично достовірне (p<0,001) і клінічно суттєве (>4ºC) підвищення ТШ виявлене в дистальних зонах шкірної іннервації великогомілкового (>9ºC на великому пальці, >7ºC на підошві) та загального малогомілкового (>4ºC на тилові стопи) нервів, де ТШ змінювалась у відповідності з динамікою сенсорного та моторного блоку, але лишалася на великому пальці на 4°C вищою за вихідну через 12 годин після виконання анестезії, в той час як рухи і чутливість повністю відновлювалися до 9 години. Висновок – анестезія сідничого нерва в підколінній ямці поліпшує тканинну перфузію внаслідок тривалого симпатичного блоку.
Изменения температуры кожи (ТК) считаются показателем симпатического блока, вызванного регионарной анесте-зией. У 15 ортопедических пациентов измерялась инфракрасным термометром ТК нижней конечности перед и по-сле анестезии седалищного нерва в нашей модификации подколенного доступа с блокадой бедренного нерва «три в одном» (60-80 мл 1% лидокаина с адреналином 1:200.000). Наиболее выраженное статистически достоверное (p<0,001) и клинически существенное (>4ºC) повышение ТК выявлено в дистальных зонах кожной иннервации большеберцового (>9ºC на большом пальце, >7ºC на подошве) и общего малоберцового (>4ºC на тыле стопы) нер-вов, где ТК изменялась в соответствии с динамикой сенсорного и моторного блока, но оставалась на большом пальце на 4°C выше исходной через 12 часов после выполнения анестезии, в то время как движения и чувствитель-ность полностью восстанавливались через 9 часов. Вывод – анестезия седалищного нерва в подколенной ямке улучшает тканевую перфузию вследствие длительного симпатического блока.
Changes of skin temperature (ST) are considered an indicator of sympathetic block induced by regional anesthesia. In 15 orthopedic patients, the lower extremity ST was measured with an infra-red thermometer before and after modified popliteal sciatic nerve anesthesia with “3-in-1” femoral nerve blockade (1% lidocaine, 60-80 ml, with epinephrine 1:200,000). The greatest statistically significant (p<0.001) and clinically essential (>4ºC) ST increase was seen in the distal skin areas inner-vated by the tibial (>9ºC great toe, >7ºC plantar) and common peroneal nerves (>4ºC), where ST changed synchronously with sensory and motor block, but in the great toe it was 4ºC above the initial ST for 12 hrs after the blockade, meanwhile as movement and sensitivity restored fully at 9 hrs. In conclusion, the popliteal sciatic nerve anesthesia improves tissue perfusion due to long-lasting sympathetic block.
анестезія сідничого нерва, інфрачервона термометрія
анестезия седалищного нерва, инфракрасная термометрия
sciatic nerve anesthesia, infra-red thermometry
Загальновідомі переваги регіонарної анестезії є причиною все більшого її поширення, зокрема в ортопедії та травматології, де важливою перевагою провідникової анестезії є покращення мікроциркуляції на оперованій кінцівці, що сприяє репараційним процесам в оперованій ділянці [1,4,5]. Однак у вітчизняній літературі публікації, що стосуються змін температури на різних ділянках шкіри після регіонарної анестезії на нижній кінцівці, зустрічаються вкрай рідко [1].
Різні методи дозволяють виявити зміни кровообігу у шкірі: вимірювання шкірної температури [2,8], лазерна допплерівська флоуметрія [1], оцінка загоєння виразок, визначення РаО2 у тканинах [6]. Ми зупинилися на інфрачервоній термометрії, тому що вона має такі переваги, як неінвазивність, безпечність, простота, можливість повторних визначень через короткі проміжки часу [8].
Мета дослідження – вивчити зміни температури шкіри на різних ділянках нижніх кінцівок і визначити ділянки, на яких ці зміни будуть найбільш значними після провідникової анестезії.
Матеріал та методи
Дослідження проводилось у Харківській обласній клінічній травматологічній лікарні на 15 пацієнтах (9 чоловіках і 6 жінках), віком від 18 до 71 (41,3 ± 16,3) років, зростом від 152 до 196 (171 ± 14) см, масою тіла від 55 до 115 (78,6 ± 21) кг, яким у період з 5 жовтня по 24 листопада 2008 року виконувалась анестезія сідничого нерва за нашою модифікацією поплітеального доступу [3] у комбінації з блокадою стегнового нерва «три в одному» для ортопедо-травматологічних оперативних втручань на стопі, гомілці та коліні. Операції виконувалися в плановому порядку. Функціональний стан пацієнтів оцінювався як Ι - ΙΙ клас за АSА. Анестетиком був 1% лідокаїн (від 60 до 80 мл) із додаванням адреналіну (1:200.000). Перед анестезією, а також через 5, 10, 15, 20, 120, 180, 240, 300, 360, 420, 480, 540, 600, 660 та 720 хвилин після блокади вимірювалась температура шкіри (рис. 1) за допомогою інфрачервоного термометра «Німбус» (ТОВ «Харків-Прилад», Україна). Температура вимірювалася в зонах іннервації різних компонентів поперекового сплетення та сідничого нерва (табл. 1). На тих самих етапах і в тих самих зонах здійснювалась оцінка чутливості (0 – анестезія, 1 – гіпестезія, 2 – норместезія) а також оцінка моторної функції (0 – відсутня, 1 – знижена, 2 – збережена) різних компонентів попереково-крижового сплетення (табл. 2).
Статистична обробка отриманих результатів виконувалася за допомогою програми Microsoft Excel, значущість змін температури оцінювалася спарованим двобічним критерієм Стьюдента, за рівень достовірності різниці приймалося р<0,05. Демографічні показники та температура шкіри наводяться у вигляді: середня ± стандартне відхилення (M ± σ).
Результати та обговорення
Як видно з табл. 3, найбільш суттєвим було підвищення температури на дистальних ділянках кінцівки (великий палець і підошва), іннервованих великогомілковим нервом (відповідно близько 10°C і 7°C) та гілками загального малогомілкового нерва (тил стопи, понад 4°C). Водночас на 15-20 хвилині та після сьомої години після блокади на латеральній поверхні гомілки було статистично значним зниження температури, але воно було менш суттєвим – не досягало 2°C (див. рис.2 і табл. 3). Підвищення температури на латеральній, передній та медіальній поверхні коліна, починаючи з 2-ї години, також було статистично значним (понад 2°C) протягом 5, а на медіальній поверхні – 7 годин (рис. 3). На більш проксимальних ділянках зміни температури хоч і були статистично достовірними на деяких етапах, були менш суттєвими – не досягали 2°C. При цьому на задній поверхні стегна і коліна спостерігалося не підвищення, а зниження температури (див. рис. 4 і табл. 3). Так, на дистальній ділянці шкіри, іннервованої великогомілковим нервом (nervus tibialis), температура підвищувалася практично на 10°C, змінюючись у відповідності з динамікою сенсорного і моторного блоку, і лишалася на 4°C вищою за вихідну через 12 годин після виконання анестезії, у той час як рухи і чутливість повністю відновлювалися до 9-ї години (рис. 5).
У зоні іннервації загального малогомілкового нерва (nervus peroneus communis) зростання температури перевищувало 4°C, також відбувалося синхронно з появою і зникненням сенсорного й моторного блоку і поверталося до початкових значень через 10 годин після виконання блокади (рис. 6). У зоні іннервації стегнового нерва (n. femoralis) підвищення температури було статистично незначним, але моторний та сенсорний блок був вираженим (рис. 7).
Зростання інтересу до провідникової анестезії пов’язане з тим, що вона завдяки симпатичному блоку сприяє репараційним процесам [10]. Оскільки потепління шкіри вважають проявом поліпшення тканинної перфузії, в останні роки змінам шкірної температури на різних етапах регіонарної анестезії було присвячено декілька зарубіжних та поодинокі вітчизняні дослідження [2,6,7,8,9]. Однак ними отримані доволі суперечливі результати.
Отримані нами результати погоджуються з даними зарубіжних публікацій [9,11], що найшвидше та найсуттєвіше підвищення шкірної температури виникає на великому пальці стопи і є надійною ознакою успішної блокади сідничого нерва. Однак, на відміну від цих дослідників, отримані нами результати не дають підстав вважати підвищення шкірної температури пізньою ознакою успішного блоку. Ми вважаємо, що підвищення шкірної температури на великому пальці стопи є надійною, ранньою, а найголовніше – об’єктивною ознакою успішної блокади сідничого нерва і має значну клінічну цінність.
Ми, на відміну від зарубіжних дослідників [9,11], що вважають підвищення шкірної температури мізерним вище щиколоток, відзначали статистично значні зміни на рівні коліна, щоправда, виникали вони досить пізно.
Відсутність змін температури на рівні стегна, незважаючи на моторний та сенсорний блок, можна пояснити тим, що, за результатами відео-термографії, одразу ж після початку симпатичної блокади холодна кров тече по підшкірних венах і знижує шкірну температуру на проксимальних ділянках нижньої кінцівки [11].
Висновки
Після блокади сідничого нерва за нашою модифікацією поплітеального доступу в комбінації з блокадою стегнового нерва «три в одному» зміни температури шкіри більш виражені дистально в зоні іннервації великогомілкового нерва (близько 10°С) і зберігаються принаймні ще три години після повного відновлення чутливості та рухів, що відображає покращення мікроциркуляції при провідниковій анестезії.
Підвищення температури шкіри в дистальних зонах (великий палець) можна використовувати як об'єктивний та надійний критерій адекватності блокади сідничого нерва.
Вимірювання температури шкіри на нижній кінцівці не може застосовуватись для оцінки розповсюдження аналгезії або симпатичної блокади, про що свідчать дані на проксимальних ділянках.
У перспективі становить інтерес дослідження змін температури шкіри в порівнянні з сенсорним та моторним блоком на різних ділянках при інших доступах до попереково-крижового сплетення.
- Астахов В.А., Хачатурова Э.А., Назаров В.А., Блинова О.В., Астахова И.А. Изменение показателей микроциркуляции при операциях на прямой кишке в зависимости от метода проводимой анестезии // Вестник интенсивной терапии. – 2003. – № 3. – С. 64-65.
- Йовенко И.А., Кобеляцкий Ю.Ю. Проводниковая анестезия и температурная реакция конечности как способ контроля аналгезии // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. – 2006. – № 1 (д). – С. 160-161.
- Коломаченко В.І. Блокади периферичних нервів для операцій на колінному суглобі // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. – 2007. – № 3 (д). – С. 76-77.
- Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство / Пер.с англ. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. – 301 с.
- Рафмелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 272 с.
- Яковенко Д.П., Мальцева Л.О. Засоби оцінки больового синдрому та ефективності провідникової анестезії плечового сплетення при травматичних операціях на верхній кінцівці // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. – 2007. – № 3 (д). – С. 197-198.
- Frank S.M., El-Rahmany H.K., Tran K.M., Vu B., Raja S.N. Comparison of lower extremity cutaneous temperature changes in patients receiving lumbar sympathetic ganglion blocks versus epidural anesthesia // J. Clin. Anesth. – 2000. – Vol. 12, №7. – P.525-530.
- Kim Y.C., Bahk J.H., Lee S.C., Lee Y.W. Infrared thermographic imaging in the assessment of successful block on lumbar sympathetic ganglion // Yonsei Med. J. – 2003. – Vol. 44, № 1. – P. 119-124.
- Stevens M.F., Werdehausen R., Hermanns H., Lipfert P. Skin temperature during regional anesthesia of the lower extremity // Anesth. Analg. – 2006. – Vol. 102, № 4. – P. 1247-1251.
- Su H.H., Lui P.W., Yu C.L., Liew C.S., Lin C.H., Lin Y.T., Chang C.H., Yang M.W. The effects of continuous axillary brachial plexus block with ropivacaine infusion on skin temperature and survival of crushed fingers after microsurgical replantation // Chang Gung Med. J. – 2005. – Vol. 28, № 8. – P. 567-574.
- Werdehausen R., Braun S., Hermanns H., Freynhagen R., Lipfert P., Stevens M.F. Uniform distribution of skin-temperature increase after different regional-anesthesia techniques of the lower extremity // Reg. Anesth. Pain Med. – 2007. – Vol. 32, № 1. – P. 73-78.