Журнал «Травма» Том 10, №4, 2009

Остеомієліт хребта характеризується великою кількістю клінічних проявів на різних етапах розвитку хвороби. Широке використання антибіотиків призвело до зниження частоти розвитку тяжких септичних форм, але загальна кількість хворих не зменшилась [1]. При вивченні анамнезу хворих зі спондилітами встановлено, що рання діагностика представляє великі труднощі. Пацієнти з остеомієлітом хребта довгий час лікуються у терапевтів та невропатологів з діагнозом: загострення радикуліту. Навіть при появі неврологічного дефіциту лікарі не поспішають направляти хворих до спеціалістів [2].

Ціллю нашого дослідження є вивчення клініко-рентгенологічних проявів остеомієліту хребта для покращення діагностики на ранніх етапах захворювання.

Матеріал та методи

В основу роботи покладені дані досліджень та лікування 81 хворого на остеомієліт хребта, які мали виражені спинномозкові розлади, що у період з 2000 по 2008 рр. знаходились у відділенні кістково-суглобового туберкульозу Донецької обласної туберкульозної лікарні та клініки вертебрології НДІТО ДонНМУ. Серед них чоловіків було 56, жінок –25. Вік хворих був у межах від 17 до 67 років, найчастіше спинальні розлади виникали при ураженні шийних та грудних хребців; корінцеві – при ураженні поперекового відділу хребта. Хворим крім клінічного дослідження виконувалися стандартні рентгенологічні дослідження та додатково мієлографія, комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія хребта.

Результати та обговорення

У всіх пацієнтів з неврологічним дефіцитом незалежно від діагностичних проблем дослідження починали зі стандартної рентгенографії у 2 проекціях, яку виконували на основі даних огляду хворого. При цьому встановлювали точний рівень ураження, основні характеристики кісткових і паравертебральних змін. Достовірно оцінити рівень, ступінь та протяжність компресії без контрастування дурального мішка було неможливо. Наступним етапом діагностики було контрастування лікворних шляхів за допомогою водорозчинних контрастних засобів. Як контрастний засіб для мієлографії використовували омніпак. Контрастна мієлографія, як метод поглибленого рентгенографічного обстеження дозволяла визначити наявність стиснення дурального мішку і непрямо – стискання спинного мозку або “кінського хвосту”, розташованих у ньому. Завдяки тому, що між еластичним дуральним мішком і жорстким кістковим футляром хребцевого каналу розташований лише тонкий шар перидуральної клітковини, навіть невеличкі за обсягом патологічні утворення, розташовані екстрадурально, тиснуть на дуральний мішок і систему субарахноїдальних просторів і призводять до зміни форми дурального мішка і характеру його контрастування.

При недостатності інформації, отриманої при мієлографії, чи неможливості виконання цього дослідження методом вибору була МРТ.

У процесі дослідження причин неврологічних ускладнень при остеомієліті хребта за допомогою МРТ виявляли зображення пре- та паравертебральних абсцесів, які мають яскраве світіння, стискання спинного мозку епідуральним абсцесом .

Використання КТ у діагностиці неврологічних ускладнень остеомієліту хребта дозволяла уточнити ступінь і характер ураження кісткової тканини, у тому числі і заднього опорного комплексу, на ранніх стадіях виявити кісткову деструкцію із секвестрами, які можуть мігрувати до оточуючих м’яких тканин, хребтового каналу.

Розподіл хворих за ступенем виразності компресії спинного мозку представлений у таблиці 1. Корінцеві розлади та синдром пірамідальної недостатності були виявлені при клініко-неврологічному обстеженні у 17 (21%) хворих. Він проявлявся у вигляді оживлення та асиметричності сухожилкових рефлексів, випадіння одного з очеревинних рефлексів, незначним, минущим зменшенням м’язової сили у нижніх кінцівках.

Нижній спастичний парапарез типу "Д" (за Frankel) встановлено у 40 пацієнтів (49,3 %) , середнього ступеня (тип "С") – в 16 хворих (19,7 %). Нижня спастична параплегія з повною відсутністю активних рухів у нижніх кінцівках, але зі збереженням чутливості нижче рівня ураження (тип " В") виявлена у 12 хворих (14,8 %). У 8 пацієнтів (9,8 %) була діагностована клініка поперечного ураження спинного мозку (тип “А”).

Ступінь виразності корінцевих розладів був також різним. У 10 пацієнтов ці розлади проявлялися больовим корінцевим синдромом з рівня ураженого сегмента. У 7 хворих з ураженням поперекових хребців корінцевий синдром клінічно проявлявся у вигляді монопарезу з обмеженням активних рухів у стопі.

Для остеомієліту не характерна рання та швидка поява і розвиток спинномозкових розладів. У більшій кількості досліджених хворих клінічні прояви стиснення спинного мозку появилися та досягли максимальної глибини в термін перших 4-6 місяців захворювання. У 3 хворих глибокі неврологічні розлади виникли на другому місяці захворювання. Від появи перших ознак спинальної симптоматики (підвищення м’язового тонусу у нижніх кінцівках, парестезій, м’язової слабкості) до розвитку клінічної картини – плегії нижніх кінцівок, як правило, проходило декілька місяців. У цих хворих початок захворювання супроводжувався субфебрильною температурою, тільки у 4 хворих температура на початок захворювання була фебрильною. У 2 хворих глибокі спинномозкові розлади розвивалися на третьому місяці захворювання на тлі нормальної температури, але до того часу на рентгенограмах була виявлена глибока деструкція тіл уражених хребців.

Нами була виявлена залежність ступеня компресії спинного мозку від локалізації ураження (табл. 1). Серед хворих з глибокими ступенями стиснення спинного мозку запальний процес переважно локалізувався у шийному, верхньо-та середньогрудному відділах хребта.

У 6 пацієнтів з ураженням поперекового відділу хребта розвиток спинальних розладів був обумовлений, напевно, не тільки подразненням та компресією оболонок спинного мозку, але й стисненням корінцевої артерії (ураження у сегментах L1-L2, L2-L3).

При аналізі співвідношення кількості хворих, які мають спинальні розлади, до загальної кількості пацієнтів кожної з локалізацій ураження хребта (табл. 1) встановлено, що по мірі зниження рівня ураження зменшується число хворих з неврологічними ускладненнями.

Таким чином, можна зробити висновок, що частота виникнення спинномозкових розладів та ступінь їх виразності залежить від рівня ураження хребта.

Крім порушень у рухових та чутливих провідних шляхах спинного мозку у 32 хворих було порушення функції тазових органів, з них у 28 відмічена затримка сечовипускання, у 4 – нетримання сечі. У всіх хворих з глибоким ступенем компресії відмічені розлади функції тазових органів.

Зацікавленість представляють дані розподілу хворих за ступенем компресії, її давності та тривалості захворювання на момент оперативного втручання (табл. 2). Як видно з таблиці, з 36 хворих зі значним ступенем компресії спинного мозку тип А, В, С у 18 пацієнтів давність компресії спинного мозку перевищувала 3 місяці й у 14 – 6 місяців.

Тільки 6 хворих на остеомієліт хребта з вираженими ступенями компресії спинного мозку були діагностовані у термін до 3 місяців від початку захворювання.

Наведені дані свідчать про значну тяжкість хворих зі спинальними розладами, що надійшли на лікування через тривалі строки як від початку захворювання, так й від часу виникнення компресії спинного мозку. Таке пізнє надходження хворих у значній мірі відбилось на результатах лікування.

Розподіл хворих, які мають спинальні розлади, за глибиною деструкції тіл уражених хребців надано у таблиці 3. Як видно з таблиці, у 33 хворих (40,7 %) за даними рентгенограм була виявлена контактно-тілова деструкція тіл хребців, яка охоплювала від 1/3 до 2/3 їх висоти. У цю групу увійшли 7 пацієнтів з різко вираженими ступенями компресії спинного мозку (тип А й В) і 26 пацієнтів цієї групи з неврологічним дефіцитом типів С та Д (за Frankel).