Журнал «Травма» Том 10, №4, 2009

Врожденная косолапость (ВК) является сложной комбинированной деформацией стопы и характеризуется многообразием проявления различных клинических форм. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Украины №521 от 26.07.2006 г. «Об утверждении протоколов диагностики и лечения заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата у детей» лечение ВК должно начинаться с первых дней жизни в виде бинтования по Финку (в течение первых 12 дней). Сразу после рождения ребенка имеет место физиологическая гипотония мышц, позволяющая легче исправить деформацию стопы (Weicker H., Muller G., 1969). Поэтому при патологии легкой степени у детей первых дней жизни мягкотканая повязка может быть успешно применена. Но наиболее распространенными методами консервативного лечения ВК всех степеней тяжести являются различные виды гипсования [1, 2, 4, 16, 17]: этапные гипсовые повязки с постепенным выведением всех элементов косолапости, метод Виленского с формированием свободного пространства, метод Понсети и др. Лечение гипсовыми повязками начинают с 2-4 недельного возраста и продолжают в течение 3-6 месяцев. Если деформация не устранена к 6-12 месяцам, то становится показанным оперативное лечение. Чаще всего дополнительного оперативного пособия после консервативной коррекции ВК требует наиболее трудно устранимый компонент патологии – эквинус. Удлиняющая ахиллопластика при лечении эквинусной деформации стопы, независимо от этиопатогенетического характера патологии, является основным оперативным вмешательством. Одновременно ахиллопластика является одной из древнейших операций и довольно широко освещена в литературе (по Баейру; по Приоло-Вульпиусу; по Пирогову, 1840). На базе отделения травматологии и ортопедии для детей НИИТО ДонНМУ изучены архивные материалы хирургического лечения ВК у 270 детей (за 2000-2008 годы): в возрасте до 1 года – 228 человек, старше 2 лет - 42 ребенка. Двусторонняя патология была отмечена у 52% больных, все пациенты к моменту проведения оперативного пособия имели выраженную эквино-варусную установку стопы, 122 ребенка имели сопутствующую врожденную патологию (нейрогенного характера различной степени выраженности, амниотические перетяжки, артрогриппоз, дисплазии). Виды оперативной коррекции, выполненные в исследуемой группе детей, были представлены ахиллопластикой, операцией по Зацепину или по Штурму, различными комбинациями тенотомий, фасциотомии, рассечениями капсульно-связочного аппарата суставов стопы и голеностопного сустава. Ахиллопластика как элемент оперативного пособия у 270 пациентов была выполнена в 232 случаях всех проведенных операций (рис. 1).

Гистологическое исследование 30 сухожилий, взятых при первичной ахиллопластике у детей в возрасте от 6 до 11 месяцев, выявило наличие среди характерных сухожилию волнистых эластических волокон участков некроза и атрофии, которые являются следствием снижения микроциркуляции и трофических нарушений, в качестве причины развития ВК. Аналогичные деструктивные изменения суставного хряща при врожденных деформациях нижних конечностей были выявлены коллегами из Нижнего Новгорода в 1999 году. Более выраженные признаки нарушения трофики отмечены после длительного гипостатического состояния больной конечности во время лечения в гипсовой повязке. По имеющейся в НИИТО системе фиксирования номера истории болезни за каждым пациентом, поступающим на повторное лечение, выявлено 39% рецидивов. По мировым данным [6], частота рецидивов ВК и гиперкоррекции у детей после первичных операций остается высокой и варьирует от 35% до 64%.

Причинами рецидивов ВК являются недостаточная коррекция патологии (ложный рецидив), а также отсутствие адекватного и продолжительного консервативного послеоперационного лечения с необходимым обеспечением ортопедическими изделиями. Лечение рецидивирующей ВК представляет значительные трудности [5, 8]. Разработано множество оперативных методик (тенотомии, пересадки сухожилий, централизация и медиализация плюсневых и других костей стопы с фиксацией спицами), но далеко не все из них приводят к желаемым стабильным результатам. По данным разных авторов, рецидивы ВК возникают через 6 месяцев до 5 лет. В местах проведения тенотомии, миотомии и лигаментотомии формируются грубые, неэластичные рубцы хрящевой плотности и значительной распространенности, не позволяющие полностью устранить имеющуюся рецивировавшую форму. Нередко у детей от 6 до 13 лет при наличии выраженных рубцовых изменений или анатомических нарушений стоп, оперированных ранее, операцией выбора является применение аппаратной коррекции [5, 6] в сочетании с поперечной остеотомией предплюсны или капсулотомией по внутренней поверхности стопы таранно-пяточного, таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного суставов с формированием клиновидного «ползучего регенерата». В сочетании с капсулотомией, позволяющей сохранить зоны роста костей стопы, аппаратную коррекцию некоторые авторы начинают проводить с 3-летнего возраста [7]. Иногда приходится прибегать к астрагалэктомии и навикулярэктомии (старше 10 лет), серповидным и клиновидным резекциям, трехсуставному артродезу в более старшем возрасте, в таком случае опороспособность конечности достигается в ущерб движениям в голеностопном суставе [8].

Причинами развития вторичных деформаций (деформаций противоположных косолапой установке стопы) после оперативного лечения могут быть избыточное удлинение ахиллова сухожилия, несостоятельность сухожильного шва, широкое рассечение капсулярно-связочного аппарата по внутренней поверхности голеностопного сустава и стопы у больных с легкими степенями деформации, пренебрежение удлинением передней большеберцовой мышцы, избыточная гиперкоррекция после операции с приданием стопе выраженного вальгусного положения и тыльной флексии. Отдаленные результаты после пересадки сухожилия передней большеберцовой мышцы кнаружи, прослеженные коллегами в ЦИТО (Москва) [6], заставили их отказаться от такого рода операций из-за развития эверсионных деформаций стопы. Большое значение в формировании вторичной деформации имеет неправильно изготовленная ортопедическая обувь с избыточным пронационным положением и пяточной установкой стопы. Для коррекции вторичных многоплоскостных деформаций стопы разработаны различные виды сухожильно-мышечной пластики, включающей удлинение сухожилия передней большеберцовой мышцы, общего разгибателя пальцев и короткий малоберцовой мышцы, укорочения ахиллова сухожилия и задней большеберцовой мышцы, пересадку на пяточный бугор сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Но нередко без выполнения артродезирования суставов стопы добиться стабильности конечности с коррекцией всех компонентов вторичной деформации не удается.

В настоящее время во всем мире получило большое распространение лечение ВК по методу Понсети. Ортопеды, объединившиеся по предпочтительному выбору данного метода, создали мировое сообщество «понсетистов». Появились многочисленные работы-отзывы о результатах лечения врожденной косолапости данным способом [1, 2, 3]. В то же время методика коррекции элементов деформации этапными гипсовыми повязками по Понсети предполагает устранение остаточной деформации стопы за счет поперечной ахиллотомии, которая проводится в 2-5-месячном возрасте. В Нижегородском НИИТО группой авторов представлен результат лечения врожденной косолапости по методу Понсети 27 детей (42 стопы) [3]. Анализ результатов коррекции показал, что несмотря на общий положительный эффект от лечения у всей группы больных, наименьшее количество хороших результатов было получено у детей, лечившихся этапными гипсовыми повязками в сочетании с подкожной ахиллотомией. По мнению авторов, это связано с тем, что данный способ ахиллотомии имеет существенные недостатки. Икроножная мышца, потеряв точку прикрепления и необходимого для мышцы состояния физиологического напряжения, укорачивается, атрофируется и дегенеративно перерождается. В результате этого регенерация пересеченного ахиллова сухожилия происходит в неблагоприятных условиях, приводящих к абсолютному его удлинению, функциональной недостаточности и несостоятельности икроножной мышцы. С целью улучшения функционального результата лечения ВК по методу Понсети в 2007 году группой авторов в Нижегородском НИИТО была предложена методика ахиллопластики, которая, по их мнению, позволяет дозировано удлинить ахиллово сухожилие [3]. Сближение сухожильных концов подкожно наложенным швом после пересечения сухожилия воссоздает физиологическое напряжение икроножной мышцы, предупреждает развитие дегенеративных изменений и позволяет дозированно удлинить ахиллово сухожилие, что существенно улучшает функциональный результат лечения.

Большинство авторов, касаясь вопроса дозированного удлинения сухожилия, предлагали различные методы предварительного определения величины необходимого его удлинения. Однако они не имели в своей основе объективных данных, отражающих тяжесть эквинусной деформации стопы, анатомическое и функциональное состояние нижней конечности, что позволило бы более точно определить величину необходимого удлинения сухожилия. Группой авторов Ереванского НИИТО в 1975 году [10] была предложена методика предварительного определения величины необходимого удлинения ахиллова сухожилия по боковой проекции стопы и голеностопного сустава, выполненной пропорционально ноге больного в физиологическом положении. Опыт многих операций, проведенных данной группой авторов при устранении эквинусной деформации различного этиопатогенетического характера у детей после предварительного определения величины необходимого удлинения сухожилия по описанной методике, говорит об эффективности данного способа ахиллопластики.

Снижение возрастных границ (2-4 месяца) и применение атравматических методов операции приводит к высокому проценту выздоровления детей. Однако даже эти способы не исключают полностью рецидивы. При возникновении рецидива после первичной оперативной коррекции ВК рубцовый процесс затрагивает все ткани на протяжении разреза, позволяя идентифицировать сухожилия из рубцов при повторных операциях. Нами проведено гистологическое исследование 15 сухожилий при повторных оперативных коррекциях рецидивирующих форм ВК. Отмечено уменьшение волнистости эластических волокон, утолщение последних и наличие грубых коллагеновых образований, характерных для рубцов, которые являются фактором, ухудшающим функцию любого сустава. Таким образом, стремление к максимальному использованию всех видов консервативной коррекции ВК должно доминировать при оказании ортопедической помощи, которая должна заключаться в длительном комплексном восстановительном лечении [9, 11].

В период с 1992 до 2008 год нами пролечено 120 детей в возрасте с первых дней жизни до 5-6 месяцев с использованием новых методов консервативной коррекции ВК: редрессирующей мягкотканой повязки, эластоступа, криотерапии. Применительно к периоду новорожденности (рис. 2) мы сочли целесообразным изменить подход к наиболее физиологичному в этот период жизни методу [12]. К классическому наложению повязки с целью наиболее эффективного воздействия на эквинус был добавлен циркулярный тур бинта, значительно подтягивающий стопу к передней поверхности голени. Во время жесткого наложения повязки создавалось дополнительное пространство вокруг голеностопного сустава и стопы путем удаления ватных вставок, предварительно размещенных на деформированной конечности до бинтования. После наложения повязки производились разрезы бинта по наружной поверхности стопы для формирования дополнительного свободного пространства для коррекции деформации. После разрезания повязки и удаления ватных прокладок восстанавливалось хорошее кровоснабжение стопы, это являлось важным моментом, определяющим нормальное развитие тканей в положении, исправляющем деформацию (рис. 3).

Наложение повязки по предложенной методике считаем врачебной процедурой. Следующим важным моментом считаем привлечение родителей к ежедневной многократной редрессации стопы в мягкотканой повязке до ее смены и бережном отношении к ней. Для этого объясняем, как правильно сгибать стопу, фиксированную повязкой. Таким образом, к следующей смене мягкотканой конструкции создается значительный запас для коррекции, что позволяет очень быстро выводить стопу в правильное положение.

После достижения почти правильной формы стопы (через 2-4 недели коррекции мягкими редрессирующими повязками) начинали лечение в эластоступах (рис. 4). Возможность осуществлять активные движения в голеностопном суставе с опорой на подошву эластоступа способствует формированию правильного двигательного стереотипа и оказывает положительное воздействие на решение нейрогенных проблем, нередко сопровождающих врожденные деформации конечностей. Одновременно продолжающееся физиологическое напряжение икроножной мышцы предупреждает развитие дегенеративных изменений в ней и позволяет постепенно удлинить ахиллово сухожилие, что существенно улучшает функциональный результат лечения.

В результате быстрого форсированного воздействия мягкотканой повязкой было отмечено наличие перерастянутых тканей по наружной поверхности стопы и голеностопного сустава (рис. 5). В то же время по внутренней поверхности стопы и голеностопного сустава отмечалось остаточное напряжение, обусловленное корригирующей тягой и умеренным болевым симптомом во время силовых воздействий. Указанные отрицательные моменты являются причинами рецидивов ВК. С 2-3-недельного возраста мы дополнили лечение у 55 детей криовоздействием с целью оказать положительное влияние на гистерезис перерастянутых тканей. При воздействии жидким азотом визуально отмечалось сжатие (сокращение) кожи на тыльной и наружной поверхностях стопы и голеностопного сустава, улучшение ее тургора, появление эластичности, розовой окраски (рис. 6). Обработка холодом подошвенной поверхности стопы, задней и внутренней поверхностей голеностопного сустава и голени приводила к миорелаксации (рис.7). Через 1-1,5 часа после криовоздействия удавалось зарегистрировать повышение пульсовой волны кровотока в больной конечности, связанной с повышенным притоком крови в ответ на локальное применение сверхнизкой температуры.

Сеансы криолечения (жидким азотом) осуществлялись через день с помощью специально сконструированных катков из пористого никелида титана. При обработке мягких тканей бедра, голени и стопы холодовые процедуры способствовали значительному улучшению кровообращения (как в артериальной, так и в венозной сети), на что указывали допплерографические исследования, выполнявшиеся через 3-5 дней в процессе криовоздействия. Кровоток в сосудах больной конечности к концу лечения (20-30 криосеансов) становился идентичным кровообращению симметричных участков здоровой стороны. Значительное улучшение кровотока (микроциркуляции) в конечном итоге вело к улучшению роста деформированной конечности, что было особенно заметно в случаях односторонней врожденной косолапости (рис. 8). Лечение дополнялось применением съемных туторов из турбокаста для удержания формы конечности и возможности проведения физиофункционального лечения (новый пластический материал применен у 42 пациентов).

Критериями оценки результатов лечения являлись: достигнутая форма стопы и голеностопного сустава; длина стопы, особенно при односторонней косолапости; объем движений в голеностопном суставе; приобретенные ребенком навыки ходьбы; отсутствие рецидивов. Результат лечения считался хорошим при наличии стойкой правильной формы стопы после устранения всех элементов ВК и при наличии полного объема движений в голеностопном суставе, осуществлении хорошей опоры на конечность и навыков ходьбы [15]. Хорошие результаты получены у 78% больных за 1,5-2-летний период коррекции.