Журнал «Травма» Том 10, №4, 2009

Одной из причин двигательной недостаточности у больных церебральным параличом являются контрактуры тазобедренных суставов, формирующиеся в результате мышечного дисбаланса и нарушения реципрокной иннервации [2,3,4]. Являясь разновидностью шаровидного (articulation spheroidea), чашеобразного (articulation cotilica), в тазобедренном суставе возможны движения по отношению к сагиттальной оси - приведение и отведение, фронтальной - сгибание и разгибание, и вертикальной - внутренняя и наружная ротации. Поэтому возникают контрактуры с различной степенью ограничения движения в той или иной плоскости. Приводящие контрактуры формируются под действием приводящих мышц бедра, гребенчатой, тонкой мышц. Сгибательные контрактуры бедер образуются в результате тяги подвздошно-поясничных мышц, длинной и короткой приводящих бедро мышц, гребенчатой и прямой мышц бедра. Доминируют при этом подвздошно-поясничная и длинная приводящая бедро мышцы. В положении наружной ротации бедро фиксируют подвздошно-поясничные мышцы, приводящие бедро мышцы, портняжная и задние пучки средних ягодичных мышц. Доминируют подвздошно-поясничная и приводящие бедро мышцы. Внутреннюю ротационную контрактуру бедер формируют передняя порция внутренней ягодичной мышцы [1,11]. Учитывая, что кость представляет собой пластическую систему, в результате мышечного дисбаланса возникает изменение формы костей, образующих тазобедренный сустав [9,10,12]. Нарушения формирования тазобедренных суставов могут быть обусловлены их дисплазией или действием ретрагированных мышц [7,9]. Таким образом, при лечении контрактур тазобедренных суставов необходимо восстановление реципрокной иннервации, устранение мышечного дисбаланса, нестабильности суставов.

Соблюдение указанных условий возможно посредством вмешательств на сухожильно-мышечном аппарате, нервах, костях. В настоящее время наиболее распространенным методом мобилизации суставов является мио-тенотомия [2,5,6].Однако при этом в полной мере не восстанавливается реципрокная иннервация. Селективная невротомия позволяет в достаточно далекой перспективе устранять патологическое воздействие ретрагированных мышц или сегментов, однако патологический эффект ко-контракции остается. В связи с этим указанным требованиям отвечает селективная невротомия с гетеротопической мионевротизацией [1,8,13]. В то же время остается полностью невыясненным, как мышечный дисбаланс влияет на развитие элементов тазобедренного сустава, зависят ли данные изменения от возраста больных и степени контрактуры.

Цель работы: изучить влияние контрактур на формирование нестабильности тазобедренных суставов у больных церебральным параличом и определить наиболее эффективные методы лечения.

Материал и методы

Проанализированы данные, полученные при лечении 150 больных в возрасте от 3 до 14 лет, страдающих церебральным параличом. Спастическая диплегия отмечалась у 85 больных, спастический тетрапарез – у 41, спастический гемипарез – у 15, гиперкинетические формы – у 7 больных.

Выделяли 4 степени приводящих контрактур тазобедренных суставов:

I степень - пассивное отведение бедер в положении лежа возможно до 160° по отношению к lin. bispinalis. Активное отведение до 140°. Отведение бедер стоя возможно до 130°;

II степень – в положении лежа пассивное отведение бедер возможно до 140°, активное – до 120°, стоя – до 110°;

III степень – пассивное отведение бедер в положении лежа возможно до 120°, активное – до 90°-100°, стоя – 90°;

IV степень – пассивное отведение бедер в положении лежа возможно до 90°, активное – до 70°-80°, стоя – до 70°.

С I степенью было 26, II - 25, III - 75, IV – 24 больных.

Посредством рентгенологического исследования тазобедренных суставов определяли: шеечно-диафизарный угол, угол антеторсии проксимального метаэпифиза бедра, ацетабулярный индекс, угол Шарпа, угол вертикального соответствия.

Результаты и обсуждение

Прослежено влияние степени контрактуры на развитие тазобедренного сустава у 25 больных в возрасте от 1,5 до 3 лет с признаками дисплазии. У 12 больных с контрактурами I-II степени, при условии начатого лечения в возрасте 3-6 месяцев, значения шеечно-диафизарного угла составляли 138°-147°, ацетабулярного индекса 21°-26°. У 13 детей с контрактурами II-III степени шеечно-диафизарный угол соответствовал 130°-151°, ацетабулярного индекса 20°-25°. Следовательно, во всех случаях, несмотря на проводимое лечение, наблюдалась задержка развития тазобедренных суставов. Причём прямой зависимости между степенью контрактуры и изменениями в суставах не отмечалось.

Изучение рентгенологических показателей тазобедренных суставов у 46 больных в возрасте 5-9 лет с отсутствием в анамнезе дисплазии тазобедренных суставов показало прямую зависимость между степенью контрактуры и показателями нестабильности тазобедренного сустава. У 20 больных с контрактурами I-II степени увеличение шеечно-диафизарного угла по сравнению с возрастной нормой наблюдалось у 9 больных (45%), антеторсии – у 11 (55%), ацетабулярный индекс и угол Шарпа соответствовали возрастным показателям. В случаях наличия контрактур III-IV степени увеличение шеечно-диафизарного угла наблюдалось у 20 больных (76,9%), угла антеторсии – у 22 больных (84,6%). Увеличение ацетабулярного индекса было у одного больного (4%), угла Шарпа – у 3 больных (11,5%). Следовательно, чаще отмечались изменения в проксимальном метаэпифизе бедренной кости при отсутствии выраженных процессов нарушения энхондрального формирования вертлужной впадины. Дополнительным фактором, влияющим на нестабильность тазобедренных суставов, являлась асимметрия их контрактур, способствующая наклону таза в сторону большей контрактуры и вертикальному положению входа в вертлужную впадину. В сочетании с вальгусной деформацией шейки соответственно уменьшался угол вертикального соответствия и возрастала нестабильность сустава во фронтальной плоскости.

Независимо от степени контрактур, возраста больных, при нестабильности тазобедренного сустава первый этап лечения включал ликвидацию патологического влияния ретрагированных мышц посредством миотенотомии для удлинения одного из звеньев кинематической цепи кость-мышца-сухожилие-кость и селективной невротомии с гетеротопической мионевротизацией мышц. Для этого передняя ветвь запирательного нерва имплантировалась посредством перемизиальных швов в медиальную широкую мышцу бедра (в случаях сопутствующих сгибательных контрактур коленных суставов) или среднюю ягодичную мышцу (наличие только приводящих контрактур тазобедренных суставов). Невротомия передней ветви запирательного нерва уменьшала вероятность развития рецидива контрактуры за счет денервации тонкой и короткой приводящих бедро мышц. Гетеротопическая мионевротизация позволяла усилить влияние сегментарного рефлекторного аппарата через γ - нейроны на мышцы, тем самым способствовала улучшению реципрокной иннервации и снижению уровня патологического эффекта ко-контракции.

Показанием для оперативного лечения являлись контрактуры III-IV ст. тазобедренных суставов у больных старше 6 лет без признаков нестабильности тазобедренных суставов и контрактуры у детей в возрасте после 2 лет с признаками нестабильности тазобедренных суставов.

Мобилизация движений в тазобедренном суставе вокруг сагиттальной, фронтальной и вертикальной осей достигалась посредствам миотомии длинной приводящей мышцы, большой приводящей мышцы и в случаях необходимости - гребенчатой мышцы. Вокруг сагиттальной оси - тонкой мышцы, длинной приводящей бедро мышцы, вертикальной и фронтальной оси – посредством пересечения сухожильной части подвздошно-поясной мышцы, мышечный участок при этом сохранялся.

С целью оценки развития тазобедренного сустава после миотенотомии в сочетании с селективной невротомией и гетеротопической иннервацией произведено изучение клинических и рентгенологических данных у 15 больных в возрасте от 3 до 5 лет и 17 больных в возрасте от 6 до 12 лет (срок наблюдения 3 года).

В группе больных до 5 лет у 7 больных проводилось предварительное лечение дисплазии тазобедренных суставов и к моменту операции нестабильность этих суставов сохранялась. У 8 больных в анамнезе дисплазии тазобедренных суставов не было, однако на момент операции были рентгенологические признаки нестабильности тазобедренных суставов. У всех больных были контрактуры II-III степени. Через год после операции у 8 больных отмечалось уменьшение показателей ацетабулярного индекса, средние значения составляли 20°-25°, и шеечно-диафизиарного угла, средние значения колебались в пределах 146°-157°. Через 3 года после устранения контрактур тазобедренных суставов у 12 больных ацетабулярный индекс составлял 18°-24°, шеечно-диафизиарный угол - 145°-150°, угол антеторсии - 35°-42°. У 5 больных через 3 года после операции ацетабулярный индекс – 20°-25°, шеечно-диафизиарный угол – 150°-160°, угол антеторсии – 40°-50°.

В группе больных в возрасте 6-12 лет через год после операции показатели шеечно-диафизиарного угла и антеторсии были без изменений. Через три года у 4 больных отмечалось уменьшение шеечно-диафизиарного угла на 10°-15°, антеторсии – на 8°-12°, ацетабулярный индекс составлял 17°-20°. У остальных больных шеечно-диафизиарный угол составлял 140°-155°, ацетабулярный индекс – 18°-20°, угол антеторсии – 46°-57°. В этой же возрастной группе отмечалось увеличение угла Шарпа у 3 больных, в 2 случаях сохранялась асимметрия тонуса приводящих мышц и изменения положения таза, в результате чего был уменьшен угол вертикального соответствия по сравнению с физиологическими нормами. Исходя из вышесказанного видно, что устранение контрактур тазобедренных суставов приводило к уменьшению их нестабильности только у детей в возрасте до 5 лет (70,5% случаев). Однако и в этих случаях при удовлетворительном формировании свода вертлужной впадины сохранялось увеличение шеечно-диафизиарного угла и угла антеторсии. У больных более старшего возраста, наблюдавшихся в течение 3 лет после операции, у 29,5% больных отмечено уменьшение шеечно-диафизиарного угла и угла антеторсии, но их значения превышали физиологические показатели. Следовательно, устранение контрактур тазобедренных суставов позволяло в ряде случаев улучшить пространственное положение структур, образующих тазобедренный сустав, и восстановить стабильность у детей до 3-4 лет. В более старшем возрасте операции на мягких тканях не давали положительных результатов. Эффект в этих случаях достигался только при асимметрии контрактур суставов и устранении патологического наклона таза. Коррекция костных элементов тазобедренного сустава проводилась через 6-12 месяцев после устранения контрактур.

Межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия бедра произведена у 48 больных, деторсионная остеотомия - у 8. В случаях замедленного формирования вертлужной впадины без увеличения угла Шарпа осуществлялась ацетабулопластика по Пемберттону. При вертикальном положении впадины производилась остеотомия таза по Солтеру. Как правило, ацетабулопластика осуществлялась у детей старше 6 лет при ацетабулярном индексе более 26°-30°.

Результаты вмешательств на костях изучены у 30 больных в сроки от 2 до 5 лет. Рецидивов контрактур отмечено не было. У 8 больных в возрасте от 7 до 12 лет в течение 3 лет с момента операции отмечено уменьшение угла отведения на 15°-20°, не влияющее на локомоцию ходьбы. Рентгенологические показатели тазобедренного сустава свидетельствовали об устранении основных признаков нестабильности. В то же время у 12 больных в сроки от 3 до 5 лет после операции отмечалось увеличение угла антеторсии на 8°-12°. Шеечно-диафизиарный угол увеличился с исходными послеоперационными значениями до 128° у 8 больных. Следует отметить, что у больных с послеоперационным увеличением угла антеторсии и шеечно-диафизиарного угла возраст перед операцией составлял 5-6 лет, что позволяло думать о первичной неравномерной компрессии эпифизиарной пластинки и дальнейшем неравномерном росте шейки бедра. Ацетабулярный индекс у всех больных составлял 15°-18°, а значения угла вертикального наклона вертлужной впадины – 42°-46°.

Таким образом, наблюдения показали, что контрактуры тазобедренных суставов необходимо устранять у детей с возраста 2-3 года при наличии дисплазии. После операций на мягких тканях возможен регресс признаков нестабильности. У больных более старшего возраста вторым этапом необходимо дополнительное вмешательство на костях.

Выводы

1. Контрактуры тазобедренных суставов в сочетании с их дисплазией негативно влияют на формирование проксимального метаэпифиза бедра и вертлужной впадины, несмотря на проводимое лечение. Нет прямой зависимости между степенью контрактуры сустава и выраженностью дисплазии.
2. У детей старше 5 лет при отсутствии в анамнезе дисплазии тазобедренных суставов и наличии контрактур отмечено увеличение шеечно-диафизиарного угла и антеторсии проксимального метаэпифиза. Нарушения энхондрального формирования вертлужной впадины возникают реже. Имеется прямая зависимость между степенью контрактуры и степенью нестабильности тазобедренного сустава.
3. Операции на мягких тканях положительно влияют на формирование суставов у детей до 4-5 лет, у больных более старшего возраста необходимо дополнительно проводить коррекцию костных элементов сустава.
4. Для восстановления реципрокной иннервации при устранении контрактур тазобедренных суставов наибольший эффект отмечается при сочетании миотенотомии и селективной невротомии с гетеротопической мионевротизацией.
5. При устранении нестабильности сустава необходимо учитывать показатели ацетабулярного индекса и угла Шарпа, в соответствии с чем производить или ацетабулопластику, или остеотомию таза по Солтеру.