Журнал «Травма» Том 10, №4, 2009

Травмы кисти составляют от 26% до 30% среди всех травм опорно-двигательного аппарата, из них удельный вес внутрисуставных повреждений пальцев кисти составляет от 28% до 32%. По локализации внутрисуставных повреждений межфаланговые (МФ) суставы травмируются в более чем 70%, а пястно-фаланговые (ПФ) –  в 13% случаев [1,5,6]. Наиболее частыми последствиями травм дистальных отделов верхних конечностей являются посттравматические контрактуры суставов пальцев, ложные суставы и неправильно сросшиеся переломы, анкилозы суставов в функционально невыгодном положении [2,6]. От 76,3% до 86,6% составляют лица трудоспособного возраста. Удельный вес ошибок при лечении пациентов с данной патологией, по данным различных авторов, колеблется от 30% до 80% [2].

В структуре инвалидности вследствие травм кисти третья группа устанавливается в 84,4%, вторая группа - в 14,2%, первая группа - в 1,4% случаев освидетельствованных. При повторном переосвидетельствовании до 46,8% больных сохраняется III группа инвалидности, в 4,4% - II  группа [3,4]. Таким образом, частота повреждений и высокий удельный вес осложнений обусловливают актуальность проблемы и необходимость совершенствования способов реконструктивно-восстановительного лечения пациентов с данной патологией.

Цель работы - изучить результаты реконструктивно-восстановительного лечения больных с деформациями костей и суставов пальцев кисти.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 108 больных и инвалидов с отдаленными последствиями травм пальцев кисти, в том числе 88 (81,5%) мужчин и 20 (18,5%) женщин, средний возраст которых составил 32 года, при этом 92 (85,2%) пациента были в возрасте до 50 лет. Время, прошедшее с момента травмы до операции, в среднем составило до 3,6 года, 43 (39,8%) пациента обратились в клинику в срок до 6 месяцев с момента получения травмы. Правая кисть повреждалась в 57,5%, а левая в 42,5% случаев. Вследствие перенесенных травм кисти 47,2% (51) травмированных адаптировались к прежней профессии, 25,9% (28) - изменили профессию на менее квалифицированный труд, а 26,9% (29) по различным причинам не вернулись к труду.

Для комплексной функциональной оценки результатов нами применена методика политетического кластерного анализа, позволяющая получить обобщенную динамическую оценку функционального состояния кисти. Восстановление утраченных функций кисти от 75% и более оценивалось как хороший результат, 50-74 % - удовлетворительный, менее 50% - неудовлетворительный. Статистическую обработку данных проводили с использованием методов вариационной статистики и оценкой достоверности различий по критериям Стьюдента, Манна-Уитни.

Реконструктивно-восстановительные операции выполнены 106 пациентам, в том числе оригинальные методики применены у 46 (43,4%) больных.

Показаниями к операции являлись: посттравматические дефекты суставных поверхностей и анкилозы суставов в функционально невыгодном положении, динамическая нестабильность и дефекты капсульно-связочного аппарата суставов пальцев кисти, неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы, отрывные переломы дорсальной и ладонной поверхности ногтевых фаланг, неправильно сросшиеся переломы и ложные суставы пястных костей и фаланг пальцев с угловым смещением более 20° и контрактурами в суставах, дефекты кожных покровов и гипертрофические рубцы  кисти, приводящие к ограничению функции.

По характеру повреждений кисти нами выделены 3 клинические группы. В I группу наблюдений вошли 34 (31,5%) пациента с застарелыми повреждениями костей и суставов пальцев кисти, из них 15 пациентов с последствиями внутрисуставных переломов пальцев кисти, 6 пациентов с дефектами суставных поверхностей, 9 пациентов с неправильно сросшимися переломами пястных костей и фаланг пальцев, 4 пациента с замедленно срастающимися переломами фаланг пальцев. Для реабилитации 15 больных с последствиями внутрисуставных повреждений нами применен способ корригирующей остеотомии длинных костей пальцев кисти, заключающийся в восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей путем корригирующей остеотомии и фиксации поврежденного сегмента с заполнением дефекта метаэпифизарного отдела костнопластическим материалом (Патент №21904, 2007г.).

Вторую группу наблюдения составили 35 (32,4 %) пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий и капсульно-связочного аппарата суставов пальцев кисти, из них 20 человек с деформацией пальцев вследствие рубцовой трансформации стабилизирующих структур суставов, 11 человек с динамической нестабильностью вследствие повреждения капсульно-связочного аппарата ПФ суставов первого и второго пальцев, 4 человека с застарелыми вывихами суставов пальцев. Для лечения 11 больных с динамической нестабильностью ПФ суставов первого и второго пальцев мы применили оригинальные методики пластики капсульно-связочного аппарата. При нестабильности 1-го пальца производилась транспозиция сухожилий короткого разгибателя первого пальца, отводящей и приводящей мышц через ПФ сустав с фиксацией на тыльной поверхности середины основной фаланги первого пальца (Патент № 5537, 2005г.). При нестабильности 2-го ПФ сустава производилась транспозиция сухожилия собственного разгибателя указательного пальца через разгибатель 2-го пальца ПФ сустава с фиксацией в положении коррекции на лучевой стороне основной фаланги второго пальца (Патент № 5078, 2005г).

В третью группу наблюдений вошли 39 (36,1 %) пациентов с застарелыми полиструктурными повреждениями кисти, из них 18 пациентов с ложными суставами пястных костей и фаланг пальцев в сочетании с рубцовым блоком сухожилий и суставов,  7 пациентов с грубыми рубцовыми десмогенными деформациями суставов в сочетании с ампутационными дефектами пальцев, 9 пациентов с анкилозами суставов пальцев в функционально невыгодном положении в сочетании с дефектами сухожилий, 5 пациентов с дефектами кожных покровов кисти и предплечья и вторичными деформациями суставов.

Послеоперационное лечение для всех больных включало три периода. Первый период (иммобилизационный) изометрического напряжения мышц проводился для  профилактики контрактур и спаечного процесса, улучшения трофики тканей и кровообращения в оперированной кисти. Продолжительность иммобилизационного периода была достаточно вариабельна: артролиз, мобилизация капсульно-связочного аппарата, капсулотомия ПМФ сустава до 2 нед., стабилизация ПФ сустава 1-2-го пальцев по оригинальной методике 3 нед., корригирующая остеотомия,  МОС ложных суставов спицами или пластиной 6 нед., артродез ПМФ суставов 5 нед. Задачами II периода (адаптивной гимнастики) были восстановление подвижности в суставах поврежденного луча, смежных пальцев и кистевом суставе, выполнение содружественных движений со здоровой рукой и освоение навыков самообслуживания, улучшение трофики тканей и кровообращения. У больных II группы наблюдения длительность периода составляла 3-4 недели, у больных I и III групп – 5-6 недель. Программа функционального лечения этого периода включает лечебную физкультуру, гидрокинезотерапию, массаж, физиотерапевтическое лечение, восстановление бытовых навыков. Для профилактики болевого синдрома и отека, сохранения правильных взаимоотношений в суставах кисти проводили ортезирование. В III периоде (усиленной кинезотерапии) наращивали длительность и интенсивность функциональной нагрузки, восстанавливали координацию движений и выносливость кисти для восстановления навыков бытовой деятельности с элементами трудотерапии.

Результаты и обсуждение

Оценка ближайших и отдаленных результатов реконструктивно-восстановительного лечения проведена у 96 больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет и более. Проведенный обобщенный анализ клинико-функциональных показателей кисти во всех клинических группах показал, что наибольшее ограничение функции кисти отмечалось у больных с застарелыми полиструктурными повреждениями кисти. Достоверные изменения восстановления функции кисти отмечены у больных через 6 месяцев и через 1 год после оперативного лечения (табл. 1).

Анализ результатов функциональных методов исследований проведен у 56 больных, которым выполнены реовазография и капилляроскопия на поврежденной и здоровой конечностях. До лечения реографическая кривая характеризовалась умеренным снижением амплитуды, уплощением вершины, сглаженностью и высоким расположением инцизуры и диастолической волны. Средняя величина РИ была в пределах 1,47±0,4, ДИ–47,3±23,9. После лечения отмечался более крутой подъем систолической волны, хорошая выраженность инцизуры. Показатель РИ достиг величины 1,58±0,4, ДИ-42,2±20,1 (р<0,01). Так, величина РИ (медиана и интерквартильный интервал) до лечения составила 1,45 (1,35-1,78) , после лечения – 1,68 (1,4-1,83), ДИ 41,9 (31,1-69,85) и 41,9 (27,6-46) соответственно. При исследовании капилляров у всех больных наблюдалось значительное отличие функциональной структуры микроциркуляции на поврежденной стороне в сравнении с интактной. Умеренно выраженные изменения микрогемодинамики на поврежденной конечности наблюдались в 30 % случаев (15 пациентов), значительная степень выраженности изменений зарегистрирована в 48% (24 пациента), у остальных 11 пациентов (22%) зарегистрированы легкие изменения капилляров. Через 1 год и более в 72 % случаев наблюдалась нормализация артериального кровообращения. Коэффициент асимметрии у этих пациентов не превышал 10% и в среднем составил 8%, условия в звене микроциркуляции улучшались. Изменение в динамике показателей сосудистого тонуса и венозного оттока свидетельствовало об улучшении функционального состояния сосудов после проведенного лечения.

По данным рентгенологического исследования, в сроки от 3 до 6 мес. у всех больных в I группе клинических наблюдений наступила консолидация переломов, отмечалась полная коррекция деформации суставов поврежденных пальцев. Через 1 год после лечения прирост функции в ПФ суставах в среднем составил 39,6% и в МФ суставах – 35%, остаточная сила кисти увеличилась до 71,2%. Применение оригинальных методик реконструктивно-восстановительного лечения позволило получить хорошие функциональные результаты у 51,6% больных.

У больных II группы наиболее значимое улучшение функции кисти было отмечено при застарелых повреждениях капсульно-связочного аппарата ПФ суставов. Через 6 мес. и более после лечения прирост функции в ПФ суставах составил до 40,6%, в МФ суставах – до 31,4%, остаточная сила кисти в увеличилась до 69,3%, у больных отмечалась стойкая коррекция деформации суставов поврежденных пальцев, устранена нестабильность суставов, восстановлены основные виды функциональных захватов кистью. Применение предложенных нами методик обеспечило возможность проведения ранней, дозированной функциональной нагрузки на оперированную кисть и позволило получить положительные результаты у 86,7% больных этой группы.

У пациентов третьей клинической группы через 6 месяцев и более во всех случаях наблюдений достигнута коррекция деформации поврежденных костей и восстановлены функциональные захваты кистью (сферический, цилиндрический, щипковый, плоскостной, крючковой). Прирост функции в суставах повреждённых пальцев составил в среднем 43,1% в ПФ суставах и 6,6% в МФ суставах. Остаточная сила кисти увеличилась до 59,5%.