Журнал «Травма» Том 10, №4, 2009

Ятрогенное повреждение апикального периодонта относится к наиболее распространенным осложнениям эндодонтического лечения [1, 3, 4]. Причиной такого повреждения является неадекватное определение рабочей длины корневого канала [2, 5]. Точное определение рабочей длины является основой для обеспечения успешного результата эндодонтического лечения. Согласно Riccucci, Langeland [8] наиболее оптимальным апикальным пределом инструментального препарирования является цементно-дентинное соединение, представляющее гистологическую границу между системой корневого канала и периодонтом. Однако это соединение не может быть определено в клинических исследованиях. В клинических условиях можно определить положение апикальной констрикции, которая является наиболее узкой частью корневого канала. Этот анатомический маркер они обозначили как «малый диаметр канала» [7], который располагается на расстоянии 0,5 – 1,0 мм от апикального отверстия. Рабочая длина, установленная за уровнем малого диаметра, приводит к апикальной перфорации, следствием чего является травмирование апикального периодонта. Напротив, установление рабочей длины до уровня апикальной констрикции приводит к неадекватному очищению и недопломбированию корневого канала [6].

Апикальное отверстие локализуется чаще всего эксцентрично по отношению к рентгенологической верхушке корня. Кuttler [11] показал, что отклонения встречаются в 68-80 % случаев. Ingle [3] подчеркивал важность дифференцировки положения большого и малого диаметров. От уровня положения констрикции апикально располагается периапекс, представляющий периодонтальные ткани [9, 10]. Положение малого апикального отверстия может варьировать в пределах 0,5‑3 мм от апикального отверстия, а большое апикальное отверстие располагаться на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологического апекса. Таким образом, апикальная констрикция может располагаться на расстоянии до 4 мм от рентгенологического апекса. Поскольку рабочая длина является руководством к выбору апикальных пределов препарирования, проблема заключается в правильной интерпретации рентгенологических, клинических и вспомогательных, в том числе и электронных методов определения рабочей длины корневого канала. Большинство авторов [9, 10, 12] поддерживает точку зрения, что оптимальный уровень препарирования должен находится на или около положения апикальной констрикции, которая не только самая узкая часть канала, но и морфологический маркер, который можно определить при клиническом обследовании. В то же время ошибки в определении рабочей длины канала и поддерживание ее на этапах препарирования и пломбирования могут привести к перфорации апикальной констрикции, перепрепарированию и перепломбированию. Обычно считают, что главной проблемой в связи с этим является постпломбировочная боль, однако, как показали последние исследования, это приводит к удлинению сроков заживления, неполной регенерации очагов периапикальной деструкции и неблагоприятному исходу лечения.

В связи с этим целью настоящего исследования было проанализировать соответствие рабочих длин корневых каналов, определенных тактильным, электронным и рентгенологическим методами в зубах с разным исходным клиническим состоянием.

Материал и методы

Исследование было проведено на 53 однокорневых зубах, леченых по поводу пульпитов, и 105 зубов, леченных по поводу хронических периодонтитов. Проводили определение рабочей длины корневого канала тактильным методом по методике Петрова С.Н [2] с последующей диагностической рентгенограммой и данные вносили в протокол как тактильную рабочую длину (ТРД). Далее к файлу, фиксированному в корневом канале на уровне ТРД, присоединяли активный электрод апекслокатора Bingo – 1020 и определяли электронную рабочую длину (ЭРД) корневого канала. Полученные данные были сопоставлены с рентгенологической рабочей длиной (РРД), определенной по методу Ingle [3] на уровне 1 мм до рентгенологической верхушки корня зуба. Данные, полученные с использованием различных методов, были сравнены и их соотношение оценивали как:

1) совпадение – отсутствие различия между рабочими длинами, определенными разными методами, или различие не превышало 0,5 мм;

2) несовпадение ‑ различие между рабочими длинами, определенными разными методами, превышало 0,5 мм.

Полученные данные были проанализированы с использованием непараметрического критерия Хи-квадрат.

Результаты и обсуждение

Поскольку рентгенологический метод является стандартом для сравнения точности определения рабочей длины другими методами и ориентируется на рентгенологическую верхушку корня зуба, единственного опознавательного пункта, положение которого можно четко определить на рентгенограмме, соответствие ТРД и ЭРД проводили с РРД отдельно в зубах, леченных по поводу пульпитов и периодонтитов. Данные о соотношении рабочих длин в зубах, леченных по поводу пульпитов, представлены в таблице 1.

Результаты показывают, что ЭРД совпадает с РРД в 75,5% случаев. Поскольку ЭРД, по мнению большинства авторов, отражает положение апикального отверстия (большого апикального отверстия), следует, что рентгенологический  метод Ingle не локализует апикальное отверстие в каждом четвертом случае. Поскольку наиболее оптимальным уровнем препарирования является апикальная констрикция, апикальное отверстие не может рассматриваться как приемлемый опознавательный пункт для выбора оптимального уровня  препарирования корневого канала. Из данных таблицы 1 видно, что практически во всех случаях, когда отмечалось несовпадение, ЭРД была больше РРД в зубах, леченных по поводу пульпитов. Наши данные показывают, что поскольку ЭРД в 20,75% случаев больше, чем РРД, то, по крайней мере, в 20% случаев может быть перепрепарирование зубов за пределы малого апикального отверстия при использовании рентгенологического метода для определения рабочей длины корневого канала. Наши данные подтверждаются исследованиями Koyabayashi С. [5], которые показали, что процент совпадения ЭРД и РРД в зубах с живой пульпой и полностью сформированными корнями составляет 77,5%. Эти данные совпадают также  с результатами работ Ricucci D., Langeland K. [8], которые показали, что рабочая длина в зубах с определяемой апикальной констрикцией, а значит и предполагаемый уровень инструментальной обработки и обтурации при использовании апекслокатора был ближе к верхушке.

Кроме того, нами отмечено, что ЭРД в 48 случаях из 53 (91%) была больше, чем ТРД. Если ТРД определяет положение апикальной констрикции, то при лечении зубов с живой пульпой ориентирование на ЭРД почти облигатно приводит к ее ятрогенному разрушению.

Далее мы проанализировали соотношение ТРД и ЭРД с рентгенологической длиной в зубах, леченных по поводу хронических периодонтитов. Данные представлены в табл. 2.

Представленные данные показывают, что ЭРД совпадает с рентгенологической длиной только 45% случаев, что значительно меньше, чем при лечении пульпитов (75,5%). Наиболее интересным на наш взгляд является то, что ЭРД почти в 40% случаев оказалась меньше РРД, тогда, как при лечении пульпитов этот показатель был около 4%. В 15% случаев ЭРД оказалась больше РРД. Соотношение ТРД и РРД в зубах, леченных по поводу периодонтитов, практически полностью соответствует соотношению ТРД и РРД в зубах, леченных по поводу пульпитов (табл. 1). Следует подчеркнуть, что ЭРД определялась во всех зубах, леченных по поводу периодонтитов, тогда как ТРД в 33,33% не могла быть задана из-за не возможности определить апикальную констрикцию вследствие ее разрушения патологическим процессом. Поэтому отнести это соотношение на всю совокупность зубов, леченных по поводу периодонтитов, не представляется возможным.

Совпадение ЭРД с РРД в зубах, леченных по поводу пульпитов и периодонтитов, оцененное на основании критерия Хи-квадрат, представлено в табл. 3.

Различия в частотах совпадений рабочих длин, определенных электронным методом и рентгенологическим, в зубах с живой и некротизированной  пульпой оказались высоко достоверными. Совпадение ЭРД и РРД зависит от диагноза и достоверно чаще встречается при пульпитах.