Журнал «Травма» Том 10, №4, 2009

Актуальність дослідження обумовлена незадовільними результатами лікування хворих на гігантоклітинну пухлину (ГКП) кістки. В літературі повідомляється, що від 8% до 22% ГКП кістки після рецидивування стають злоякісними [14] та у 5% хворих відбувається саркоматозна трансформація пухлини [12]. Злоякісна гігантоклітинна пухлина (Зл.ГКП) кістки, за даними літератури [11], складає від 8% до 28%, а за даними деяких авторів [13] – від 12% до 25% усіх остеобластокластом, хоча розмежування між ГКП кістки і Зл.ГКП вельми умовне. Кількість рецидивів при неадекватному лікуванні цих пухлин складає від 11% до 50% [10]. При Зл.ГКП кістки раніше передбачалось радікальне хірургічне втручання в обсязі ампутації (екзартикуляції), а при сумнівному діагнозі – сегментарна резекція кістки [5,10,11]. Прогноз при Зл.ГКП кістки невтішний: метастазує в основному в легені в 36,6% випадків, 5 років переживають 35,5% хворих, а 10 років – 17,6% [11].

В літературі повідомляється про використання при кістково-пластичних операціях з приводу ГКП кістки ауто- та алотрансплантатів [5], гідроксилапатитної кераміки [6,15], в тому числі насиченою сріблом [1] та біологічно активними речовинами - регуляторами остеогенезу, фармакологічними препаратами, в тому числі антибіотиками та цитостатиками, пролонгуючи їхню дію [4], а також імплантатів на основі біоактивного скла та біосіталів – біокомпозиту [3,8]. В літературі повідомляється про використання неоад’ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії та ендопротезування суглобів при комбінованому лікуванні хворих на злоякісні пухлини кісток, в тому числі на Зл.ГКП [7,9]. Деякі автори повідомляють про використання кріодеструкції під час кістково-пластичних операцій з приводу пухлин кісток в ортопедії [2]. Є підстави вважати, що використання гідроксилапатитної кераміки, обробленої цитостатиком, або біокомпозиту, при кістково-пластичних операціях після видалення ГКП кістки, а також застосування інтраопераційного кріовпливу на стінки кісткової порожнини під час кістково-пластичних операцій і неоад’ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії та ендопротезування суглобів при комбінованому лікуванні хворих на злоякісну гігантоклітинну пухлину кістки призведе до зменшення післяопераційних ускладнень, рецидивів та метастазів даних пухлин.

Матеріал та методи

Робота виконана у відділі пухлин опорно-рухового апарату Інституту онкології з 2004 по 2008 рік. Було проліковано 113 хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки, з них жінок було – 63, чоловіків – 50. Вік хворих склав від 21 до 71 років. Для підтвердженням діагнозу морфологічно при надходженні у відділ хворому з метою верифікації процесу обов'язково виконувалася трепанобіопсія ураженої пухлиною кістки, при неможливості виконання трепанобіопсії проводилась відкрита біопсія з обов'язковим цитологічним та гістологічним дослідженням отриманого матеріалу. У пролікованих хворих морфологічно зустрічались наступні форми гігантоклітинної пухлини (див.табл.1). За локалізацією пухлини в кістці розподіл хворих був таким (див.табл.2).

У тридцяти шести хворих був патологічний перелом кістки на тлі пухлини.

Хворим при гістологічному підтвердженні діагнозу Зл. ГКП кістки проводилось від 1 до 4 курсів внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії (ПХТ) з наступним хірургічним втручанням (внутрішньокісткова резекціія кістки з пластикою, резекція суглобового сегмента кістки з пухлиною та ендопротезування або артродезування суглоба).

Схема внутрішньоартеріальної ПХТ: цисплатин 70 мг/ кв.м або циклофосфан 800 мг/кв.м та внутрішньовенно доксорубіцин 40 мг/кв.м проводились з інтервалом в 3 - 4 тижні.

При гістологічному підтвердженні діагнозу ГКП кістки проводилась внутрішньопорожнинна резекція кістки з наступною пластикою дефекту кістки керамічним матеріалом на основі гідроксилапатиту (ГА) з обробкою його цитостатиком (цисплатин 25 мг) або біокомпозитом. У випадках, коли кортикальна пластина кістки була тонкою після внутрішньопорожнинної резекції кістки з пухлиною, інтраопераційно проводився кріовплив на стінки кісткової порожнини з наступною пластикою дефекту кістки керамічним матеріалом на основі ГА або біокомпозитом, а іноді аутотрансплантатом. Розподіл хворих за отриманим лікуванням був таким (див.табл.3.).

В тих випадках, коли мали місце рецидиви гігантоклітинної пухлини після повторних кістково-пластичних операцій, проводилося опромінення прооперованого сегмента кістки до СВД 30-40 Грей.

У випадках, коли мали місце переломи кістки на тлі гігантоклітинної пухлини або велике ураження кістки, проводили резекцію кістки та ендопротезування суглоба або черезкістковий металоостеосинтез.

Метою ортопедичного лікування було попередження контрактури суглоба, відновлення функції кінцівки і тим самим повернення хворому здатності до руху, самообслуговування, активного життя.

Результати та обговорення

З 113 пролікованих хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки ускладнення виявлено в різні строки після лікування у 8 (7,08±2,4%) хворих (в групі хворих, де виконані кістково-пластичні операції з використанням біокомпозиту, спостерігалось нагноювання післяопераційної рани у 1 хворого; в групі хворих, де виконано ендопротезування суглоба, спостерігалося нагноювання післяопераційної рани ще в 1 хворого), у 6 хворих ускладнення виявлено в різні строки після ендопротезування суглобів, які були зумовлені переломами ніжок ендопротезів (виробничі дефекти металевих конструкцій). Рецидиви пухлини спостерігались у 3 (2,65±1,5%) хворих, яким виконувалась внутрішньокісткова резекція кістки та пластика біокомпозитом. Метастази Зл. ГКП кістки в легені в динаміці спостереження виявлено у 2 (1,77±1,2) хворих, які померли незважаючи на проведене лікування.

Наводимо приклади з наших спостережень: на рис.1 представлена рентгенограма хворого П. – гігантоклітинна пухлина великогомілкової кістки, на рис.2 представлена рентгенограма хворого П. – стан після видалення гігантоклітинної пухлини великогомілкової кістки та кістково-пластичної операції з застосуванням біокомпозиту, на рис.3 представлена рентгенограма хворої Т. – гігантоклітинна пухлина стегнової кістки, на рис.4 представлена рентгенограма хворої Т. – стан після резекції дистального відділу стегнової кістки з пухлиною та ендопротезування колінного суглоба.