Журнал «Травма» Том 9, №1, 2008

Сочетанное дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника взаимно отягощает друг друга, существенно затрудняет диагностику, способствует принятию неправильных решений, касающихся тактики лечения [4, 8]. По нашему мнению, проблемой является не отсутствие информативных способов диагностики и эффективных лечебных методик, а бессистемный подход к выбору отдельных лечебно-диагностических процедур и несогласованность действий между ортопедами и вертебрологами. Вышеперечисленное явилось основанием для построения специальной лечебно-диагностической концепции ведения больных рассматриваемой патологией.

Концепция (от лат. сonceptio) – это система взглядов на те или иные явления, способ рассмотрения каких-либо явлений. Под лечебно-диагностической концепцией мы понимали способ рассмотрения (ведения) пациентов, страдающих сочетанным дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника. В рамках концепции мы высказываем свое мнение по поводу тех или иных диагностических процедур, их целесообразности и оптимальной последовательности использования, а также обосновываем алгоритм выбора различных методов лечения.

«Точкой приложения» данной концепции являются пациенты с болью в области тазобедренных суставов и нижней части спины. Основной задачей диагностики в таких случаях является установление источников болевого синдрома, а также выяснение причинно-следственной зависимости между патологическими проявлениями, наблюдаемыми в различных сегментах биомеханически связанной системы «тазобедренные суставы – пояснично-крестцовый отдел позвоночника».

В большинстве случаев ответ на эти вопросы можно получить в результате беседы с больным, его объективного осмотра (ортопедом и вертебрологом), а также рентгенографии тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Как правило, обследование позволяет выявить классическую клинико-рентгенологическую картину сочетанного дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренных суставов и позвоночника (боль, ограничение функциональных возможностей, нередко – неврологическая симптоматика). Трудности возникают в случаях, когда на фоне грубых изменений в одном из сегментов теряются патологические проявления поражения остальных участков системы «тазобедренные суставы – пояснично-крестцовый отдел позвоночника».

Таким образом, минимально необходимым и достаточным для большинства больных объемом исследования является объективный осмотр и стандартная рентгенография. Однако существуют ситуации, в которых установление диагноза требует использования дополнительных процедур (определение аутоиммунных маркеров, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренных суставов, диагностические блокады).

На начальных стадиях идиопатический коксартроз (в особенности при двустороннем поражении у молодых пациентов) должен дифференцироваться с аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани, среди которых наиболее распространенным является ревматоидный артрит. У таких больных целесообразно определять СОЭ, а также содержание в плазме ревматоидного фактора и С-реактивного протеина. Эти тесты в сочетании с критериями диагностики ревматоидного артрита позволяют установить точный диагноз [9].

МРТ обладает уникальной возможностью визуализировать незначительные патологические изменения в структуре костной ткани и окружающих ее мягкотканных образованиях. Это позволяет проводить диагностику дегенеративно-дистрофического процесса на его ранних стадиях. МРТ незаменима у пациентов с необъяснимым болевом синдромом, в особенности при наличии неврологической симптоматики. Мы считаем показанным проведение МРТ тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника всем пациентам, у которых болевой синдром не может быть объяснен данными клинического и рентгенологического исследований.

У некоторых больных и это исследование не в состоянии однозначно локализовать источник боли. У таких пациентов может потребоваться проведение серии диагностических блокад. Если введение раствора анестетика в предполагаемый источник болевой импульсации (например, тазобедренный сустав) эффективно устраняет боль, то следует считать его роль в формировании болевого синдрома доказанной. Напротив, отсутствие анальгезирующего эффекта блокады позволяет утверждать, что исследуемый сегмент не принимает существенного участия в формировании болевого синдрома. Отметим, что диагностические блокады являются инвазивными процедурами, ввиду чего должны использоваться со всеми мерами предосторожности, и лишь в тех случаях, когда неинвазивные методы обследования не позволяют четко установить главный источник болевого синдрома.

Таким образом, логическая последовательность диагностических процедур у пациентов с болевым синдромом в области тазобедренных суставов и нижней части спины представляется следующей:

а) клиническое обследование и рентгенография тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника (все больные);

б) определение СОЭ, содержания в плазме ревматоидного фактора и С-реактивного протеина (больные идиопатическим коксартрозом моложе 50 лет и минимальными рентгенологическими изменениями);

в) МРТ тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника (только пациенты с неясной причиной болевого синдрома по результатам предшествующих этапов обследования);

г) диагностические блокады тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника (только пациенты с неясной причиной болевого синдрома по результатам предшествующих этапов обследования).

Безусловно, список не является всеобъемлющим, и может возникнуть необходимость проведения дополнительных диагностических процедур (например, микробиологического исследования пунктата тазобедренного сустава или титра антител IgA, IgM и IgG к Chlamidia trachomatis). Подчеркнем, что главным принципом использования любых диагностических методов должна быть этапность (обследование начинается с наиболее простых методов и расширяется только при соответствующей необходимости). Это обеспечивает эффективность диагностики при максимальном сокращении ее сроков и материальных затрат.

Собственные исследования, а также публикации других авторов дают нам право утверждать, что в лечении коксартроза, осложненного дегенеративно-дистрофическим поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника, определяющим фактором является статус позвоночника [2, 6, 7]. Игнорирование этого непременно приводит к субоптимальным результатам лечения. Сохраняющийся после операции на тазобедренном суставе болевой синдром, обусловленный наличием дегенеративной патологии позвоночника, требует проведения длительных курсов консервативного лечения, а довольно часто – вмешательства на позвоночнике. Это деморализует пациента, приводит его к уверенности в том, что операция на тазобедренном суставе прошла неудачно.

Таким образом, перед выбором варианта лечебного воздействия на коксартроз необходимо адекватно оценить необходимость оперативного вмешательства на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Мы используем следующие показания к операции на позвоночнике:

а) стеноз позвоночного канала с миелоишемическим синдромом;

б) компрессия корешка с болевым синдромом и неврологической симптоматикой;

в) нестабильный спондилолистез с болевым синдромом и неврологической симптоматикой.

В случае, если у больного имеются показания к оперативному вмешательству на позвоночнике, то оно должно выполняться в качестве первого этапа комплексного лечения. Конкретный вид оперативного лечения определяется вертебрологом у каждого больного индивидуально.

Алгоритм выбора оптимального способа лечения представлен на рис. 1.

Первый его этап – выяснение необходимости операции на позвоночнике. При отсутствии показаний к ней устанавливается оптимальный способ воздействия на дегенеративно-дистрофический процесс в тазобедренных суставах.

Для этого у пациента определяют интенсивность боли в тазобедренных суставах, а также общий уровень функциональных возможностей при помощи индекса остеоартроза WOMAC [5].

В качестве пороговых величин, определяющих тактику лечения, нами были эмпирически выбраны боль интенсивностью 10 баллов и функция, равная 40 баллам. Таким образом, те пациенты, у которых оценка боли и функции по шкале WOMAC выше поровых значений, подлежат консервативному лечению. Остальные больные должны лечиться оперативно.

Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов относятся к хроническим заболеваниям, в которых периоды ремиссий чередуются с периодами обострений. Вполне естественно, что лечение больных варьирует в зависимости от периода заболевания. Алгоритм консервативного лечения представлен на рис. 2.

Во время обострения патологического процесса основной жалобой пациентов является боль, связанная с асептическим воспалением в суставе и параартикулярных структурах. Таким образом, главной целью консервативной терапии в период обострения является максимально быстрое и эффективное устранение воспаления, что клинически проявляется снижением интенсивности боли.

С этой целью всем больным в период обострения назначают неселективные или селективные ингибиторы ЦОГ-2 (в зависимости от наличия факторов риска гастропатий [3], а также функции почек и уровня артериального давления). Потенцирование действия этих препаратов достигается одновременным назначением парацетамола и тизанидина. Если указанные препараты не в состоянии эффективно устранить болевой синдром, показано выполнение лечебных блокад.

Мы не считаем целесообразным назначать в период обострения модифицирующие течение болезни препараты, поскольку их эффект развивается медленно. Таким образом, назначение этих лекарственных средств только увеличивает число одновременно принимаемых больным препаратов, что может способствовать развитию побочных эффектов и затрудняет контроль над нежелательными лекарственными взаимодействиями. По достижении ремиссии консервативное лечение меняется. Ингибиторы ЦОГ-2 отменяются или их доза снижается в 2 раза. Во время ремиссии пациент должен постоянно получать модифицирующие течение болезни препараты: глюкозамин, хондроитин, диацереин. Возможен одновременный прием этих лекарственных средств курсами по 3 месяца с последующим перерывом на 3 месяца либо их последовательное использование (один препарат принимается в течение 3 месяцев, затем заменятся на другой и т. д.).

У нас нет данных о сравнительной эффективности этих лечебных протоколов, поэтому выбор остается за лечащим врачом. Стоит отметить, что «последовательный» протокол является экономически более выгодным, что может иметь решающее значение для социально незащищенных больных. Кроме того, в период ремиссии медикаментозное лечение больных должно быть дополнено нефармакологическими методами воздействия на патологический процесс (массаж, лечебная физкультура).

Консервативное лечение обеспечивает положительный эффект у большинства пациентов. Однако его выраженность и продолжительность существенно варьируются в зависимости от стадии заболевания, уровня физической активности пациента, индивидуального порога болевой чувствительности и еще ряда факторов, не поддающихся учету. В какой-то момент времени исключительно консервативная терапия становится неэффективной.

Мы выработали следующие критерии неэффективности консервативной терапии и необходимости перехода к комплексному оперативному лечению:

а) боль (WOMAC) ≤ 10 баллов;

б) функция (WOMAC) ≤ 40 баллов;

в) невозможность контролировать боль путем приема терапевтических доз анальгетиков;

г) невозможность продолжать лечение в полном объеме из-за развития нежелательных лекарственных реакций;

д) субъективное неудовлетворение больного результатами лечения.

Первые четыре критерия являются объективными по своей сути и не нуждаются в комментариях. Последний критерий, напротив, представляет собой субъективную оценку пациентом динамики своего состояния. Он должен иметь наибольший вес при принятии решения о целесообразности оперативного лечения. Отметим, что речь идет не о замене консервативной терапии тем или иным видом оперативного вмешательства, а о комплексном оперативном лечении, которое, помимо самой операции, включает в себя весь спектр консервативных методов лечения, описанных выше.

Перед проведением операции на тазобедренном суставе необходимо убедится в отсутствии противопоказаний к ней. Мы выделяем следующие абсолютные противопоказания к любому из оперативных вмешательств при коксартрозе:

а) активный инфекционный процесс любой локализации;

б) психические заболевания (включая алкоголизм и наркоманию);

в) заболевания нервной системы, сопровождающиеся нарушением мышечного тонуса (спастический церебральный паралич и т. п.);

в) тяжелая сопутствующая патология, исключающая возможность проведения вмешательства под общей анестезией.

Перечисленные абсолютные противопоказания, в общем, типичны для реконструктивных вмешательств любой локализации. Больший интерес представляют собой относительные противопоказания, поскольку они дают некоторую свободу действий при определении целесообразности той или иной операции. В качестве относительных противопоказаний мы рассматривали:

а) постинфекционный коксартроз;

б) внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов в течение предшествующих 3 месяцев;

в) системная иммуносупрессия любой этиологии (онкологические заболевания, терапия цитостатиками и пр.);

в) ожирение;

г) высокий уровень физической активности;

д) возраст < 25 лет;

е) ожидаемая продолжительность жизни менее 1 года;

ж) эффективность консервативной терапии.

Операции на тазобедренном суставе у больных коксартрозом являются по своей сути элективными, что требует от хирурга тщательного анализа возможных последствий вмешательства (как ближайших, так и отдаленных). При малейших сомнениях в благоприятном исходе операции имеет смысл рассмотреть возможность продления консервативной терапии. По нашему убеждению, расширение показаний к оперативному лечению коксартроза не должно быть «повальным», когда наличие умеренного болевого синдрома уже является достаточным поводом для проведения операции.

Алгоритм комплексного оперативного лечения представлен на рис. 3. На первом этапе оцениваются преимущества применения сохранных реконструктивных вмешательств по сравнению с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава.