Журнал «Травма» Том 9, №1, 2008

Проблема лечения пострадавших с политравмой до настоящего времени не потеряла своей актуальности и, по-видимому, сохранит ее еще долгие годы [1,6,8,9]. Это связано со стремительной урбанизацией общества и, как следствие, ростом числа техногенных катастроф [1,8]. Кроме того, в новом веке пока не наметилось существенного снижения числа человеческих жертв вследствие конфликтов, в том числе и военных, возникающих на различной почве. Показатели же летальности и инвалидности при этом виде травм оставляет желать лучшего [9].

Целью статьи явилось стремление обобщить опыт, определить подход к лечению повреждений опорно-двигательной системы при политравме, а также наметить перспективные направления решения данной проблемы.

Многолетнее изучение в НИИ скорой помощи проблемы политравмы позволило создать учение о травматической болезни, развивающейся при тяжелых механических повреждениях, а также разработать стратегию и тактику лечения пострадавших [9]. Было убедительно показано, что общее течение и конечный исход травматической болезни решающим образом определяются особенностями ее острого и раннего периодов [9,10]. В соответствии с этим возникла необходимость совершенствования как лечебных, так и тактических схем оказания медицинской помощи пострадавшим именно в это время.

Развитие травматологической помощи обусловлено появлением новых технических возможностей, с одной стороны, и достижениями в научной разработке проблемы травмы и сопряженных с нею вопросов, с другой. Совершенствование травматологической помощи при тяжелых механических повреждениях во многом определяется разработкой новых оперативных методов и имплантов для фиксации переломов опорно-двигательной системы применительно к характеру повреждений различных ее сегментов, т. е. усовершенствованием техники травматологического пособия [7].

Вопросы лечебной помощи пострадавшим с тяжелыми механическими травмами должны научно разрабатываться и основываться на принципах системного подхода. Возможности осуществления того или иного травматологического пособия у пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями определяются, с одной стороны, тяжестью состояния пострадавшего и с другой - травматичностью (агрессивностью) оперативного вмешательства. С этой целью в предыдущие годы ведущими травматологами страны была проведена экспертная оценка, которая позволила составить ряд сравнительной травматичности наиболее часто применяющихся операций [1,2]. Это (по мере убывания их травматичности):

1) сберегательные операции (реплантация конечности, попытки сохранения ее размозженных сегментов и т.д.);

2) интрамедуллярный остеосинтез;

3) ампутация лоскутным способом;

4) хирургическая обработка ран в полном объеме (рассечение, иссечение, гемостаз, полноценное дренирование);

5) экстрамедуллярный остеосинтез пластинками и балками;

6) ампутация круговым способом;

7) очаговый остеосинтез шурупами, серкляжами, спицами;

8) ческостный остеосинтез по Илизарову (с полной репозицией и прочной фиксацией отломков);

9) чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации с применением минимального количества колец без репозиции переломов;

10) хирургическая обработка ран в сокращенном объеме (рассечение раны, гемостаз, дренирование).

В качестве ориентира при выработке хирургической тактики в остром периоде травматической болезни, по нашему мнению, наиболее удачной является оценка тяжести состоя­ния пострадавших при шокогенных травмах Ю.Н. Цибина [11], согласно которой определяется прогно­стический критерий ±Т, характеризующий длительность травматического шока в часах по числовой величине и исход по знаку: положительный (выживает) или отрицательный (погибает). Весь поток больных мы разделяем на 3 группы: с прогнозом благоприятным, сомнительным и неблагоприятным для оперативного лечения.

Все операции мы разделяем на экстренные, срочные, отсроченные и плановые. Основную сложность и ответственность выбора представляют операции, выполняемые в срочном порядке – в первые 48 часов. Поэтому хирургическую тактику у наших больных мы основываем на объективных критериях тяжести состояния пострадавшего и реакции его на полученные повреждения. В качестве такого критерия, как было указано выше, мы используем прогноз длительности интенсивной терапии шока. В соответствие с этим первой группе больных в срочном порядке травматологическое пособие может быть оказано в полном объеме всеми существующими способами. Во второй группе объем помощи сокращен и используются лишь малотравматичные операции. В третьей группе в срочном порядке применяются лишь консервативные способы лечения, а операции проводятся только по жизненным показаниям.

По нашим данным, подобный подход позволяет оказать оперативное пособие в срочном порядке без привнесения существенной дополнительной травмы 75% пострадавших.

В последние годы для оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей мы применяем различные виды остеосинтеза: накостный, чрескостный и интрамедулярный с блокировкой.

Мы провели анализ лечения 528 больных с оскольчатыми диафизарными переломами длинных трубчатых костей, находившихся в институте в последние 2 года, лечение которых осуществлялось с помощью оперативных методов. У них были использованы следующие методы фиксации переломов: интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокировкой, накостный остеосинтез с применением постоянных и временных фиксаторов (спицы Киршнера, серкляжные швы или их комбинация), а также чрескостный остеосинтез. В табл. 1 содержатся сведения о методах лечения различных сегментов поврежденных конечностей.

Как видно из представленных данных, у наших больных 49,6% составляют оскольчатые переломы костей голени, 30,7% - бедренной, 12,1% - плечевой и 7,6% - одной или обеих костей предплечья. Кроме того, следует подчеркнуть тот факт, что наиболее часто данный вид переломов встречается у пострадавших с травмой нижних конечностей, а  именно большеберцовой и бедренной кости. При этих переломах нами использовались разнообразные методы фиксации, в то время как лечение плеча и предплечья осуществлялось чаще с помощью накостного остеосинтеза. Анализ исходов реабилитации в сроки от 1 года до 2 лет проведен у 447 пострадавших. В процессе лечения возникли осложнения: нагноение послеоперационной раны, тромбофлебит и флеботромбоз, жировая эмболия, замедленная консолидация  перелома или ее отсутствие,  а также остеомиелит. Результаты исследования представлены в табл. 2.