Журнал «Травма» Том 9, №1, 2008

Реактивный хламидийассоциированный спондилоартрит (РСА) является системным заболеванием иммунной природы, которое проявляется поражением опорно-двигательного аппарата, урогениталий, глаз, кожи и внутренних органов (уретро-окуло-синовиальный синдром) [1, 2, 5, 6, 18]. В настоящее время частота РСА в мире достигает 5 на 100 тыс. населения [7, 13, 15, 23], а в Украине ежегодно выявляют примерно 5 тыс. новых больных [3, 4].

Сейчас в патогенезе РСА начала обсуждаться роль нарушений пуринового обмена [20, 21] и состава в организме микроэлементов [9, 12, 19, 22]. В синовиальной среде суставов обычно регистрируется высокое содержание конечного продукта метаболизма пуринов мочевой кислоты (МК) [11], а откладываемые соли уратов способны активировать ряд провоспалительных факторов (индуцибельную оксидазотную синтетазу, матриксную металлопротеиназу-9, ядерный фактор kB) [10].

Лечение РСА представляет сложную проблему и оно зачастую остается неудовлетворительным [14, 16, 17]. Гипотетически, сдвиги баланса пуринового обмена и микроэлементного гомеостаза в организме больных РСА могут изменять ход лечебных мероприятий, а коррекция подобных нарушений, на наш взгляд, будет способствовать повышению эффективности результатов комплексной патогенетической терапии. Проверка этих гипотез и стала целью данного исследования.

Материал и методы

Под наблюдением находились 78 больных с РСА в возрасте от 16 до 55 лет (в среднем 33,5±1,19 года), среди которых было 61,5% мужчин и 38,5% женщин. Длительность заболевания составила 4,4±0,56 года. Chlamydia trachomatis в урогениталиях обнаружена у 84,6% больных, а в остальных случаях диагноз подтверждался серологическими исследованиями. При постановке диагноза использовали критерии, предложенные M. Dougados [8]. Все пациенты осматривались ревматологом, дерматовенерологом, окулистом, урологом или гинекологом.

I степень активности патологического процесса констатирована в 38,5% наблюдений, II степень – в 37,2%, III степень – в 24,4%. Сакроилеит диагностирован в 30,8% наблюдений, тендовагиниты – в 38,5%, энтезопатии, спондилопатия (спондилоартроз, остеохондроз позвоночника) и вегетососудистая дистония – в 26,9%, поражение урогениталий (уретрит, простатит, аднексит, эндометрит, кольпит) – в 93,6%, глаз (конъюнктивит, увеит) – в 42,3%, кожи, ее придатков и слизистых оболочек (псориазоподобная сыпь, кератодермия ладоней и подошв, ониходистрофия, эрозии полости рта, цирцинарный и ксеротический баланит, кольцевидный баланопостит) – в 12,8%, сердца (миокардиодистрофия, изменения клапанов) – в 46,2%, почек (интерстициальный нефрит, пиелонефрит, гломерулонефрит) – в 43,6%, периферической нервной системы – в 12,8%.

Мужчинам с РСА осуществляли бактериоскопическое исследование мазков из уретры и сока предстательной железы, а женщинам – из влагалища (цервикального канала). Кроме того, определяли уровень антител к хламидиям и дезоксирибонуклеиновой кислоте хламидий иммуноферментным методом (тест-системы Cleaview Chlamydia, Unipath Ltd и Immuno-Comb Chlamydia trachomatis IgG, Великобритания) и методом полимеразной цепной реакции (ридер PR2100 Sanofi diagnostic pasteur, Франция).

Больным выполняли рентгенологическое (аппарат Multix-Compact-Siеmens, Германия) и ультразвуковое (аппарат Envisor-Philips, Голландия) исследование суставов, проводили электрокардиографию (аппарат Fukuda Denshi Cardimax-FX326, Япония) и эхокардиографию (апарат Hеwlеtt Packard, США). Уровни МК в крови (МКк), моче (МКм) и легочных экспиратах (МКэ) изучали с помощью анализатора Vitalab Flexor (Голландия). Активность ферментов пуринового обмена ксантиноксидазы (КО), аденозиндезаминазы (АДА) и 5-нуклеотидазы (5НТ) определяли спектрофотометрическим методом. В волосах исследовали содержание меди (Cu), марганца (Mn), молибдена (Мо) и цинка (Zn), используя атомно-эмиссионный спектрометр с индуктивно связанной аргоновой плазмой IRIS Intepid II XDL и атомно-абсорбционный спектрометр SolAAr Mk2 MOZe с электрографитовым атомизатором (Великобритания).

Контрольную группу для оценки параметров пуринового обмена составил 31 практически здоровый человек, а в качестве контроля при изучении микроэлементов обследованы 44 человека (во всех случаях не отмечено каких бы то ни было профессиональных вредностей, способных оказывать влияние на состав микроэлементов в волосах: обследованные были студентами и служащими – медицинскими, педагогическими, финансовыми, торговыми и техническими работниками).

94,9% больных РСА получали нестероидные противовоспалительные препараты, 71,8% - антибиотики, 37,2% - иммуномодулятор циклоферон, 32,1% - глюкокортикоидные гормоны (ГКГ), 7,7% - полиферментные смеси (ПФС) системной энзимотерапии (вобэнзим или флогэнзим). Результаты лечения оценивали через 3-16 недель от начала лечения (в среднем 6,1±0,49 недель). Под «значительным улучшением» мы понимали исчезновение жалоб больных, общей активности патологического процесса, хламидий в мазках из урогениталий, офтальмопатий и кожного синдрома, восстановление функции почек. Обязательными условиями для «улучшения» были уменьшение артралгий, болей в периартикулярных тканях и активности заболевания, исчезновение конъюнктивита или увеита, хламидий в мазках из урогениталий, кожного синдрома, восстановление функции почек.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, регрессионного, одно- и многофакторного дисперсионного (ANOVA/MANOVA) анализа (программы Microsoft Excel и Statistica). Оценивали средние значения (M), их ошибки (m), среднеквадратические отклонения (s), коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, регрессии, Стьюдента, Уилкоксона-Рао, хи-квадрат и достоверность статистических показателей.

Результаты и обсуждение

У больных РСА показатели МКк составляют 394,2±12,59 мкмоль/л, МКм – 719,0±15,17 мг/сут., почечного клиренса МК (Кмк) – 9,5±0,40 мл/мин., МКэ – 3,7±0,28 мкмоль/л, активности КО – 3,9±0,12 мкмоль/л/мин., АДА – 2,0±0,05 нмоль/мг/мин., 5НТ – 6,1±0,10 нмоль/мг/мин., уровни в волосах Mn – 0,5±0,05 мкг/г, Mo – 39,1±1,70 нг/г, Cu – 8,9±0,26 мкг/г, Zn – 166,3±2,81 мкг/г. По сравнению со здоровыми людьми контрольной группы концентрации МКк достоверно возрастают на 47%, МКм – на 34%, АДА – на 25% и 5НТ – на 9%, что соответственно констатируется (>M+s здоровых) в 83%, 80%, 35% и 28% случаев. Гиперурикемия (МКк>420 мкмоль/л у мужчин и МКк>340 мкмоль/л у женщин) зарегистрирована у 52,6% пациентов, а гиперурикурия (МКм>800 мг/сут) – у 20,5%. Необходимо отметить, что содержание МКк достоверно прямо коррелирует с активностями КО и АДА, причем уровень МКм определяет почечный Кмк. Кроме того, при РСА наблюдается увеличение в 21 раз концентрации в волосах Мо и в 1,4 раза Cu на фоне уменьшения в 5 раз Mn, что соответственно имеет место у 96%, 87% и 95% больных. Существуют прямые корреляционные связи содержания Cu c Mn и Mo, Мо с Mn.

У 2,6% больных эффект от лечения отсутствовал, у 7,7% констатировано незначительное улучшение, у 69,2% - улучшение, у 20,5% – значительное улучшение. На результаты терапии оказывает негативное влияние наличие у больных сакроилеита. Эффективность лечения не зависит от пола больных, их возраста, длительности заболевания, степени его активности, наличия в урогениталиях хламидий, распространенности и функциональной тяжести артрита, развития тендовагинитов, энтезопатий, спондилопатии, поражений урогениталий, глаз, кожи, сердца, почек, периферической нервной системы и вегетососудистой дистонии. По данным дополнительного дисперсионного анализа, на результаты медикаментозной терапии больных РСА оказывает воздействие применение ГКГ и ПФС.

От наличия гиперурикемии и гиперурикурии эффект лечения больных РСА не зависит. Сказанное касается и исходных параметров МКк и МКм. Имеет место отрицательное влияние на результаты терапии респираторной экскреции МК. В этой связи мы считаем, что уровень МКэ<2,9 мкмоль/л (<M-3m больных) является прогнозпозитивным в отношении дальнейшего лечения РСА.

Результаты терапии зависят от интегрального микроэлементного состава в организме больных РСА, но не от общего состояния пуринового обмена. Вместе с тем, отдельные микроэлементы и ферменты метаболизма пуринов на эффективность лечения достоверного воздействия не оказывают. Необходимо отметить, что эффект терапии РСА оказывает влияние на динамику состояния пуринового обмена, что, по данным однофакторного дисперсионного анализа, в первую очередь относится к показателям МКк и МКм. Регрессионный анализ свидетельствует о четком улучшении параметров МКэ при хороших результатах лечения. На интегральный микроэлементный состав общая эффективность терапии воздействует слабо. Следует подчеркнуть, что антибиотики способны влиять на уровень урикемии, нестероидные противовоспалительные средства – на содержание в волосах Zn, ПФС – на значения МКм, активность АДА и концентрацию в организме Zn.

У 41 больного с гиперурикемией дополнительно проанализированы результаты лечения. Среди этих пациентов у 39,0% человек (основная подгруппа) проводили коррекцию уровня МКк урикодепрессором аллопуринолом (ингибитор КО), а при активности АДА>2 нмоль/мг/мин (>M+s здоровых) дополнительно в комплекс терапевтических мероприятий подключали тазепам (ингибитор АДА). В группе больных с гиперурикемией незначительное улучшение отмечено в 4,9% наблюдений, улучшение – у 75,6%, значительное улучшение – у 19,5%. Выполненная коррекция пуринового обмена в основной подгруппе обследованных пациентов значительно повышала общую эффективность лечения.

У пациентов с гиперурикемией результаты лечения зависят от интегрального микроэлементного состава в организме, но не от состояния пуринового обмена. На эффективность терапии не влияют параметры МКк, МКм, Кмк, МКэ, активности КО, АДА и 5НТ, уровни в волосах Mn, Mo, Cu и Zn. По данным многофакторного дисперсионного анализа, нами не обнаружено влияния эффективности терапевтических мероприятий на общее состояние пуринового обмена и микроэлементный гомеостаз в организме больных РСА. Между тем имеет место обратная связь с активностью КО и АДА, о чем свидетельствуют однофакторный дисперсионный и регрессионный анализы.

Выводы

Таким образом, улучшение и значительное улучшение в процессе этиопатогенетической терапии достигаются у 90% больных РСА, которое связано с применением ГКГ и ПФС и на что негативно влияют наличие сакроилеита и усиленная легочная экскреция МК, причем эффективность лечения и использованные медикаментозные средства (антибиотики, НПВП, ПФС) определяют динамику параметров пуринового обмена и уровень в волосах Zn, а коррекция гиперурикемии и высокой активности АДА значительно повышают результаты терапии. Представленные данные свидетельствуют не только о возможности повышения эффективности лечения больных РСА, но и о разработке критериев, позволяющих контролировать ход терапевтических мероприятий и прогнозировать их дальнейшие результаты.