Журнал «Травма» Том 9, №1, 2008

Переломы диафиза обеих костей предплечья относится к достаточно частым повреждениям скелета. Возникают в результате как прямого воздействия на предплечье — удар, сдавление тяжелым предметом, так и непрямого — падение на кисть вытянутой руки. Преимущественно наблюдаются поперечные, косые и оскольчатые переломы [5]. В случае прямой травмы предплечья происходят поперечные переломы, причем обе кости ломаются на одном уровне. Переломы костей предплечья встречаются в 1,5 раза чаще среди переломов костей верхних конечностей [10]. Среди переломов предплечья переломы обеих костей составляют 63,5% [5]. Полные переломы обеих костей предплечья обычно сопровождаются смещением отломков по ширине, длине вокруг продольной оси, под углом. Характер перелома и вид смещения отломков после осмотра уточняется на рентгенограммах поврежденного предплечья, которые выполняют в прямой и боковой проекции на всем протяжении с захватом локтевого и лучезапястного суставов. Главными принципами лечения переломов предплечья является правильное сопоставление костных отломков, их надежная фиксация, ранняя адекватная функциональная нагрузка [9]. Травмирующая сила и сместившиеся отломки сильно повреждают окружающие мягкие ткани, что чревато поздним восстановлением функции. Неустраненные смещения отломков, сужение межкостного промежутка, укорочение костей всегда затрудняют консолидацию и восстановление функции кисти и пальцев. Идеально точную закрытую репозицию при переломах обеих костей предплечья, как правило, осуществить сложно. Проблематично также удержание отломков предплечья в репонированном положении в гипсовой повязке, учитывая спадание отека на 5-7 сутки после травмы, что часто приводит к вторичному смещению костных фрагментов. Поэтому оперативный метод лечения переломов предплечья является основным. В современной травматологии можно выделить три основных метода оперативного лечения переломов предплечья: интрамедуллярный остеосинтез, накостный остеосинтез, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Интрамедуллярный остеосинтез. Позволяет использовать оперативные доступы небольших размеров, добиться практически идеальной репозиции и достаточно прочной фиксации отломков при минимальном скелетировании кости. Недостатками метода являются, во-первых, длительная гипсовая иммобилизация с захватом локтевого и лучезапястного суставов, во-вторых, отсутствие компрессии между отломками в зоне перелома, что в свою очередь является неблагоприятным фактором для сращения, учитывая наступление лизиса кости в зоне перелома к 5-10 суткам после травмы.

Накостный остеосинтез. Позволяет добиться анатомически точной репозиции, стабильной фиксации отломков [1,8]. Негативной стороной накостного остеосинтеза являются расширение оперативного доступа и обширное скелетирование надкостницы под пластину, что в свою очередь ведет к нарушению кровообращения в зоне перелома и возможному замедлению процесса консолидации. Не позволяет осуществлять раннюю нагрузку на конечность. Требует повторного оперативного вмешательства для удаления металлоконструкций.

Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез (ЧКДО). Дает возможность добиться стабильной фиксации отломков с межфрагментарной компрессией в зоне перелома [2,3,7], минимальной травматизацией кости и мягких тканей, дает возможность раньше нагружать оперированное предплечье, не требует иммобилизации локтевого и лучезапястного суставов. Недостатками метода являются сложность методики проведения спиц и достижения точной репозиции отломков, учитывая особенности анатомического строения предплечья.

Цель работы — на основании анализа клинического материала работы отделения травматологии показать преимущество применения комбинированного (открытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез и внешняя фиксация в аппарате Илизарова из двух кольцевых опор) метода лечения больных с закрытыми переломами обеих костей предплечья по сравнению с уже существующими методами.

Материал и методы

За период с 2002 по 2006 год в нашем отделении комбинированным методом прооперировано 32 больных с закрытыми переломами обеих костей предплечья со смещением отломков. Мужчин было 19 (59%), женщин — 13 (41%), возраст пациентов 18-65 лет. Доминирующая конечность была повреждена у 16 (50%) пациентов.

При поступлении в клинику больным проводилась закрытая ручная репозиция костей предплечья под общим обезболиванием, с последующей фиксацией верхней конечности глубокой гипсовой лонгетой с ватно-марлевыми пилотами от головок пястных костей до средней трети плеча. В 20 случаях после дважды проведенной попытки закрытой ручной репозиции с неудовлетворительным результатом, а также в 12 случаях вторичного смещения отломков в гипсовой повязке на 5-7 сутки после спадания отека травмированной конечности применялся комбинированный метод оперативного лечения. Метод заключался в том, что проводилась открытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез стержнями Богданова обеих костей предплечья с последующей фиксацией костей предплечья в аппарате Илизарова из двух кольцевых опор. Операции проводились под общим обезболиванием.

Техника операции. Из стандартных доступов выполняем ретроградный интрамедуллярный остеосинтез сначала локтевой, а затем лучевой костей предплечья стержнями Богданова. После дренирования и ушивания послеоперационных ран в проксимальном отделе предплечья проводим две взаимоперекрещивающиеся спицы׃ одна спица через лучевую и локтевую кости в положении предплечья, среднем между пронацией и супинацией, вторая – только через локтевую кость. В дистальном отделе предплечья проводим две взаимоперекрещивающиеся спицы׃ одну спицу через дистальный метаэпифиз лучевой кости, а вторую - через дистальный отдел локтевой кости. Спицы фиксируем и натягиваем в кольцевых опорах, затем соединяем кольца четырьмя резьбовыми штангами, монтируя аппарат Илизарова из двух кольцевых опор. К дистальной кольцевой опоре монтируется компонент для пассивного шинирования кисти в раннем послеоперационном периоде. Продолжительность оперативного вмешательства составляла 60±10мин.

Реабилитационный период. В послеоперационном периоде больные получали аналгетики, антибактериальную и сосудистую терапию, препараты кальция. Со 2-го дня больные начинали ЛФК по I периоду (активные движения в пальцах кисти, локтевом и лучезапястном суставах). С 5-7-го дня больным назначались СМТ воротниковой зоны и электрофорез с CaCl на оперированную конечность по продольной методике. Учитывая наступление лизиса в зоне перелома к 5-10 суткам, с 4-5-х суток начинали поддерживающую компрессию в аппарате Илизарова по 0,5 мм один раз в 14 дней на весь период лечения. Швы снимали на 12-е сутки после операции. Фиксация в аппарате Илизарова осуществлялась до 12-14 недель, затем аппарат демонтировали. После демонтажа аппарата Илизарова и заживления спицевых каналов в местах проведения спиц на 4-6 неделе накладывали тутор на предплечье бинтами Scotchcast. Дальнейший курс восстановительного физио-функционального лечения больные продолжали в условиях поликлиники. Удаление интрамедуллярных стержней производили через 8-10 месяцев со дня операции.

Результаты и обсуждение

У 32 оперированных больных период наблюдения составил от 1 года до 4 лет. Критериями оценки результатов лечения являлись:

– консолидация перелома костей предплечья;

– восстановление полного объема движений в локтевом и лучезапястном суставах с учетом восстановления просупинационных движений предплечья.

Хороший результат у 23 больных. Наступило сращение перелома с полным восстановлением функции предплечья и смежных суставов.

Удовлетворительный результат у 8 больных. Наступило полное сращение костей предплечья с умеренным ограничением движений в лучезапястном суставе и/или ограничением просупинационных движений предплечья.

Неудовлетворительный результат у 1 больного. В связи с воспалением мягких тканей в зоне перелома больному был демонтирован аппарат Илизарова и удалены интрамедуллярные стержни. Иммобилизация предплечья осуществлялась в гипсовой повязке. Через 2 месяца выполнена повторная операция ЧКДО предплечья методом Илизарова.

Выводы

Применение комбинированного метода лечения больных с закрытыми переломами обеих костей предплечья со смещением отломков позволяет добиться точной репозиции, стабильной фиксации, предупредить замедленную консолидацию, несращение и формирование ложного сустава с минимальной травматизацией кости и мягких тканей. Методика не требует длительной иммобилизации локтевого и лучезапястного суставов, что исключает развитие тяжелых постиммобилизационных контрактур. Применение данного метода у больных с сочетанными повреждениями костей предплечья и нижних конечностей позволяет осуществить их раннюю активизацию за счет возможности нагружать оперированную верхнюю конечность, опираясь при ходьбе на костыли, что является немаловажным в раннем восстановительном периоде, особенно у больных с политравмой.