Журнал «Травма» Том 9, №1, 2008

Лікування хворих старших вікових груп з переломами проксимального відділу стегнової кістки залишається актуальною медико-соціальною проблемою [2, 9]. Різноманітність ушкоджень цього відділу стегнової кістки, тяжкість їх клінічного перебігу у постраждалих похилого та старечого віку зумовлена низькими репаративними здібностями та досить частою соматичною патологією, що створюють значні труднощі лікування таких хворих [5].

Останні роки йде пошук та удосконалення малотравматичних оперативних втручань на основі методу закритого черезкісткового остеосинтезу [8]. Експериментальні дослідження ступеня міцності остеосинтезу свідчать про достатньо високі фіксаційні можливості одноплощинних конструкцій, але в процесі лікування у деяких хворих відмічали розхитування та міграцію стержнів, що призводило до негативних результатів [4]. На кафедрі травматології та ортопедії Харківського державного медичного університету розроблено спосіб оперативного лікування хворих похилого та старечого віку з переломами вертлюгової ділянки стержневими апаратами двоплощинної фіксації [3, 6]. На підставі експериментальних досліджень та вивчення напружено-деформованого стану вертлюгової ділянки стегна на математичній моделі доведено переваги саме двоплощинного способу зовнішньої фіксації переломів цієї локалізації [1, 7].

Мета дослідження – порівняльний аналіз результатів лікування постраждалих похилого та старечого віку з переломами вертлюгової ділянки шляхом застосування апаратів зовнішньої фіксації з одноплощинним та двоплощинним розташуванням стержнів.

Матеріал і методи

Нами проаналізовані результати лікування 96 хворих з закритими переломами вертлюгової ділянки, які знаходились на лікуванні в травматологічних відділеннях Лікарні швидкої допомоги м. Харкова (81 хворий), в травматологічному відділенні Харківської обласної клінічної лікарні (15 хворих) за період з 2000 по 2004 рік. За віком хворі були розділені наступним чином: від 61 до 70 років - 16 хворих, 71 – 80 років - 48 хворих, старше 80 років - 32 хворих. Згідно до застосованих методик лікування хворі були розподілені на дві клінічні групи по 48 хворих у кожній. Контингент хворих в обох групах за типом перелому, віком та супутньою соматичною патологією був ідентичним.

Хірургічне лікування хворих I клінічної групи (контрольної) здійснювалося шляхом остеосинтезу переломів вертлюгової ділянки стержневим апаратом з паралельним введенням стержнів. У II клінічній групі (основній) остеосинтез здійснювали стержневим апаратом з взаємоперпендикулярним введенням стержнів (патенти України №70620А та №64931А) [3,6].

Контрольні огляди пацієнтів здійснювали амбулаторно через 1 – 2 місяці після операції. За даними рентгенограм оцінювали ступінь репаративних процесів в зоні перелому, після чого давали рекомендації щодо подальшого рухового режиму. Після повного демонтажу стержневого апарата пацієнтам рекомендували користуватися милицями, протягом 12 – 14 діб дозовано навантажувати кінцівку з поступовим переходом на повне навантаження.

Результати лікування закритих переломів вертлюгової ділянки стегнової кістки у хворих похилого та старечого віку обох клінічних груп оцінювали у терміни від 8 до 12 місяців після демонтажу апаратів. Всього було проаналізовано результати лікування 91 хворого (45 – I клінічна група, 46 – II клінічна група). Оцінку проводили за методикою І.Л. Шварцберга (1980) у модифікації О.Є. Короля (1996) [4]. Результати оцінювали в залежності від одержаної кількості балів: “відмінний” – від 3 до 2,6 балів; “добрий” – від 2,5 до 2,0 балів; “задовільний” – від 1,9 до 1,5 балів; “незадовільний” – від 1,4 і менше.

Результати та обговорення

В процесі лікування хворих ми виділили три головні етапи. I етап – обстеження та підготовка до оперативного лікування.

За критерії визначення термінів оперативного втручання ми брали такі показники: загальний стан і вік хворого, характер супутньої соматичної патології та її прояви, тип перелому. Виходячи з цих показників всі хворі були розподілені на три групи по термінах оперативних втручань. 1-ша група (перша доба) - хворі з декомпенсованими супутніми соматичними захворюваннями, у яких прогностично можна було передбачити подальше прогресування захворювань з розвитком синдрому “обвальної декомпенсації”. Також сюди ми віднесли пацієнтів з психічними розладами різної етіології. В групу ввійшли 9 хворих I клінічної групи та 12 – II групи. 2-га група (2–4 доба) – хворі з субкомпенсованими супутніми соматичними захворюваннями. З них 35 хворих I клінічної групи, 34 – II групи.

3-я група (5–10 доба) – хворі, які лікувалися методом постійного скелетного витяжіння, але внаслідок гіподинамічного стану у них настало загострення соматичних захворювань, респіраторні ускладнення, загроза утворення пролежнів тощо. Також в цю групу ввійшли пацієнти, які не бажали тривалий час знаходитись у ліжку на скелетному витяжінні. В групу ввійшли 4 та 2 хворих обох клінічних груп відповідно.

Основною задачею I етапу було всебічне обстеження хворих і закрите вправлення кісткових відламків, ступінь репозиції яких контролювали рентгенографічно, виконуючи знімки у двох стандартних проекціях. При необхідності проводили лікування супутньої соматичної патології.

II етап – остеосинтез стержневим апаратом; 95% оперативних втручань виконувались під місцевою анестезією в комбінації з короткочасною седацією, та лише в 5% хворих виникала потреба в короткочасному наркозі. Після інфільтраційної анестезії в місцях введення стержнів та внутрішньосуглобової анестезії 0,5% розчином лідокаїну з підвертлюгової ділянки через шийку в голівку стегнової кістки проводили дві маркеровані спиці-орієнтири і здійснювали контрольну рентгенографію кульшового суглоба в двох стандартних проекціях.

Орієнтуючись по спицях, вибирали місця введення базових стержнів, робили два розтини шкіри до 0,5 см, підшкірно розтинали фасцію стегна. Через розтини шкіри вводили дистальний базовий стержень власної конструкції шляхом повільного свердління. Орієнтуючись на маркеровану спицю, вводили стержень на необхідну глибину до субхондрального шару голівки стегнової кістки. Аналогічним чином вводили базовий проксимальний стержень.

Глибину та напрямок введення базових стержнів контролювали за допомогою рентгенографії, після чого видаляли спиці-орієнтири.

Опорний стержень вводили у верхню третину діафіза стегнової кістки через обидва кортикальні шари після попереднього свердління та нарізки різьби. Тривалість оперативного втручання складала близько 15 – 20 хвилин, тоді як решту часу займало рентгенологічне обстеження.

III етап – відновне лікування. Головними задачами цього етапу ми вважали профілактику можливих ускладнень, пов’язаних з травмою та оперативним втручанням, лікування соматичної патології та профілактику її загострення, відновлення рухового режиму хворих. Активізацію хворих починали на другий день після оперативного втручання: дозволяли виконувати повороти на здоровий бік, сидіти у ліжку зі звішеними на підлогу ногами. На третій день підіймали хворих у вертикальне положення, навчали ходити за допомогою милиць без навантаження оперованої кінцівки. Дозоване навантаження ушкодженої кінцівки починали з третього тижня після оперативного лікування, поступово збільшуючи його до повного в наступні 1 – 1,5 місяця.

У післяопераційному періоді та в процесі подальшого лікування у хворих обох клінічних груп мали місце ускладнення, які були зумовлені як технічними особливостями остеосинтезу, так і вихідним соматичним станом пацієнтів. В цілому в процесі лікування загальна кількість ускладнень у хворих I групи виявилася в 2 рази більшою, ніж у II групі (Р<0,001). Звертає на себе увагу досить значне число незадовільних результатів у хворих I клінічної групи – 4 (8,8%). У трьох випадках вони були зумовлені ранньою міграцією стержнів з наступною зміною метода лікування, що призвело до зміщення відламків за довжиною та під кутом. В одного хворого зрощення відламків не настало при переломі VI типу, сформувався тугий хибний суглоб із вкороченням кінцівки до 4 см (табл.).