Журнал «Травма» Том 9, №1, 2008

Свободная аутодермопластика имеет успешную полувековую историю. Методика микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризованных тканей в конце ХХ века совершила революцию в пластической хирурги в целом и в частности в таких ее разделах, как реконструкция и восстановление [12].

Хирургические вмешательства с использованием микрохирургической техники требуют специфического подхода к выбору способа анестезии. В литературе значительное внимание уделяется методам регионарного обезболивания, которые считаются самыми оптимальными при выполнении оперативных вмешательств с использованием микрохирургической техники [1].

 Успех регионарной анестезии (РА) определяется в первую очередь теоретическими знаниями и практическим опытом специалиста проводящего анестезию, во вторую – местным анестетиком, в третью – технической оснащенностью [9, 10].

Как ни досадно, но снижение интереса к регионарным методам обезболивания прежде всего связано с недостаточными знаниями анестезиологов патофизиологических аспектов регионарных блокад, боли и операционного стресса – с одной стороны, с другой – нежеланием пациентов присутствовать на своей операции, страх перед техническим выполнением РБ. Безусловно важным моментом негативного отношения к РБ есть и то, что пациенты, которым предыдущее оперативное лечение проводили в условиях РА без нейроаналгоседации, долго, на протяжении нескольких часов находились в фиксированном положении и это «принуждение» вызывало психоэмоциональный дискомфорт [6].

Первый ряд причин легко устраняется благодаря обучению молодых специалистов методам РБ. Развитие технического прогресса и внедрение в клиническую практику новых технологий, таких как управляемая ультразвуковая РА, позволяющая идентифицировать расположение нервных стволов, сосудов, эпидурального пространства [13, 15]. Это является важным моментом автоматизации серьезных манипуляций, нивелирующим возможные осложнения [15]. Повышение уровня безопастности особенно значемо у молодых специалистов.

Достижение психоэмоционального комфорта всецело зависит от квалификации анестезиолога и наличия фармакологических средств. Решение этой проблемы кроется в разумной многофакторной комбинации фармакологических препаратов, которые имеют разные свойства и утонченные технологии их введения. Обязательным условием угнетения сознания должен быть естественный сон.

Непосредственное влияние на структуры ЦНС происходит через ГАМК-эргическую систему и опосредованое – через NMDA-рецепторы. Следовательно, наиболее перспективным препаратом из всех гипнотиков является оксибутират натрия, фармакологическое действие которого связано с естественной ГАМК-эргической системой. В литературе есть сообщения о том, что оксибетират натрия более безопасен, чем пропофол, но имеет недостаток – его длительный фармакологический эффект [11]. Однако всегда надо помнить о том, что продолжительность фармакологического эффекта натрия оксибутирата дозозависима и использование низких доз 20-30 мг/(кг×час) обеспечивает физиологический сон без угнетения функции внешнего дыхания.

Основной задачей анестезиологии является защита организма больного от хирургической агрессии различной степени выраженности. Достижение позитивного результата в реконструктивно-пластической хирургии (РПХ) невозможно без специальных мер по обеспечению жизнеспособности реваскуляризированных аутотканевых комплексов. В основе такого подхода лежит предупреждение периферического вазоспазма и поддержание проходимости микрососудистых анастомозов, что побуждает к поиску методов эффективного контроля. Кроме оценки адекватности анестезиологического пособия необходимо иметь постоянную информацию о состоянии перфузии тканей в микрососудистом русле. Современные методики, отражающие состояние микрососудистого русла, такие как тетраполярная реоплетизмография, транскутанное мониторирование в тканях РткО2 и РткСО2, дорогостоящи и не являются общедоступными [7]. В этом плане актуально, целесообразно и перспективно определять, какое количество кислорода в данный момент потребляют ткани организма для того, чтобы доставка кислорода отвечала потребностям организма. Несоответствие в соотношении доставка/потребление ведет к оксидантному стрессу или гипоксии. Оксигенация тканей организма – генетически детерминированый процесс, и любые нарушения кислородоресурсообеспечения вначале ведут к напряженной работе систем жизнеобеспечения, а затем наступает состояние декомпенсации. Одним из ответов клетки на действие повреждающих факторов является активация суицидальной программы, получившей название программируемой гибели клеток [2].

Цель исследования: определить органопротективность РА с психоэмоциональным торможением у больных во время хирургической коррекции отдаленных последствий травматического повреждения тканей с использованием микрохирургической техники на основании показателей ОПДК и ОПИК и сравнить их с общепринятыми показателями транспорта и потребления кислорода.

Материал и методы

Проведено обследование и лечение 20 больных в молодом возрасте, у которых в отдаленном периоде после травматического повреждения возникли гнойно-некротические дефекты мягких тканей. У пациентов установлен 2-й функциональный класс физического статуса, что соответствует 4 баллам по шкале оценки операционно-анестезиологического риска Г.А.Шифрина [8].

Для анестезиологического обеспечения операций свободной трансплантации комплекса тканей использовали РА с нейроаналгоседацией.

Для нейроаналгоседации использовали натрия оксибутират, болюсная доза которого 20 мг/кг, и кетамин 0,5 мг/кг. Поддерживающая доза натрия оксибутирата 20 мг/(кг×час) и кетамин 0,3 мг/(кг×час) вводились постоянно.

Для замещения дефектов покровных тканей использовали многослойный комплекс тканей, состоящий из мышц, подкожной основы, кожи, питающих сосудов. После предварительной подготовки реципиентного места, иссечения рубцово-измененных или нежизнеспособных тканей на него переносили выделенный свободный комплекс тканей. Накладывали микрососудистые артериальные и венозные анастомозы. Восстанавливали анатомические структуры и осуществляли окончательную послойную фиксацию комплекса тканей к окружающим тканям.

Возобновление кровотока в пересаженных тканях является наиболее важным моментом операции, определяющим жизнеспособность и приживление трансплантата. В этот период недопустима венозная гипоксемия и венозный стаз.

Во время операции, наркоза и ближайшего послеоперационного периода изучали показатели центральной гемодинамики, кислородного режима и метаболизма. Измеренные с помощью микроанализатора газов крови (RapidLab – 248 фирмы Bayer) основные показатели кислотно-основного состояния корригировали с помощью прикладной компьютерной программы O.Siggard-Andersen [14]. Полученные значения показателей Cx, Qx из глубокой картины кислородного статуса [14] использовали для вычисления ОПДК и ОПИК.

Проблема гипоксии является одной из ведущих в анестезиологии: несомненно, оценка транспорта кислорода и его потребление тканями составляет наиболее важную и ответственную часть ежедневной работы врача-анестезиолога.

Обеспечение соответствия между доставкой и потреблением кислорода у всех пациентов является важнейшей задачей современных лечебных мероприятий, определяет конечный результат лечения [3]. Исход заболевания зависит от полноты устранения нарушений кислородного режима и тканевой гипоксии.

Выраженность ОПИК (ВОПИК) во время анестезиологического обеспечения операции определяли по формуле [4]:

ВОПИК=100 (Сx × СИ - VO2) : (Сx × СИ), %,

где: 100 - коэффициент пересчета для выражения величины в процентах; СИ - сердечный индекс, л/(мин×м2); VO2 - потребление кислорода, мл/л (по общеизвестной формуле); Сx - артерио-венозная разница содержания кислорода, удовлетворяющая энергетические потребности организма. Недостаток или избыток кислорода определяется в процентах.

Выраженность ОПДК (ВОПДК) тканями организма определяется по формуле [5]:

ВОПДК = (ПтДК-СТК) : ПтДК×100%,

где: ПтДК – потребность в доставке кислорода, мл/(мин×м2); СТК - системный транспорт кислорода, мл/(мин×м2); 100 - коэффициент пересчета в проценты. ПтДК = Qx × CaO2 × СИ, мл/(мин×м2), где Qx – фактор компенсации кислорода артериальной крови; CaO2 – содержание кислорода в артериальной крови (по общепринятой формуле), мл/л.

Изменение параметра Qx и определение в соответствии с его значением ПтДК обеспечивает повышение точности определения ВОПДК, поскольку основано на точном измерении количества кислорода, необходимого тканям для окисления энергопродуктов в данное время.

Результаты вычислений, отклонение показателя от уровня 100 % позволяют определить степень нарушения составляющих органопротективности и определить возможности их устранения.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью персонального компьютера с использованием пакета Statistica for Windows. В тексте приведены достоверные изменения изучаемых показателей.

Результаты и обсуждение

Полученные данные представлены в табл. АДср. в условиях применения изучаемого метода анестезии удерживалось на уровне должных значений в течение интраоперационного и периоперационного периода. Только в момент начала операции его величина регистрировалось в среднем на 10 % ниже.