Журнал «Травма» Том 9, №1, 2008

Проблема адекватного купирования послеоперационной боли актуальна для всех хирургических специальностей, в частности для травматологии и ортопедии. Отмечаемая во всем мире тенденция к расширению показаний к остеосинтезу при переломах костей и их последствиях требует выработки оптимальной тактики ведения пострадавших травматологического профиля в послеоперационном периоде.

Традиционным средством обезболивания после оперативных вмешательств в ортопедо-травматологической практике являются наркотические анальгетики, вполне оправдавшие себя в отношении силы обезболивающего действия и применяющиеся у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями, включая интенсивную терапию травматического шока [3]. Однако при лечении переломов длинных костей, костей таза, особенно множественных переломов костей и сочетанных повреждений (сочетание травмы опорно-двигательного аппарата с ЧМТ, торакотравмой и т. п.), ввиду тяжести повреждений, необходимости неоднократных этапных оперативных вмешательств приходится считаться с тем, что программа обезболивания является одной из составляющих общего комплекса лечения травматической болезни [6]. Она должна быть составлена на достаточно продолжительный период, в течение которого могут проявиться хорошо известные как из многочисленных фармакотерапевтических справочников, так и научных публикаций побочные действия наркотических анальгетиков, связанные с привыканием, угнетением дыхания и др. [5, 6]. Кроме того, в последние годы в научной литературе отмечается, что стандартное внутримышечное введение опиоидов не всегда обеспечивает достаточный уровень аналгезии в послеоперационном периоде [1]. Это привело к формированию более широкого взгляда на проблему обезболивания, введению принципа мультимодальной анестезии, который предусматривает применение различных по механизму действия препаратов и вариантов обезболивания (наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, местные анестетики и др.), в комплексе являющихся более эффективными, чем при изолированном применении каждого из них.

Учитывая это, для эффективного обезболивания у травматологических больных и пострадавших с политравмой следует иметь в арсенале препараты, позволяющие сократить срок применения, а возможно, и дозы наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.

В этом плане в последние годы обращается внимание на группу нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в частности на те из них, которые обладают выраженным аналгетическим действием. Ранее эта группа препаратов применялась наиболее широко в клинике ревматических заболеваний и при дегенеративно-дистрофической патологии, в частности деформирующем артрозе [4], когда использовалось преимущественно их противовоспалительное действие. В настоящее время показана эффективность обезболивающего действия препаратов данной группы как при включении в стандартную схему премедикации [2], так и при послеоперационном обезболивании, когда проводниковая анестезия в сочетании с НПВП при определенных оперативных вмешательствах может быть альтернативой не только традиционному введению опиоидов, но и продленной эпидуральной аналгезии [1].

Одним из препаратов группы НПВП, имеющих выраженный обезболивающий эффект, является ксефокам (лорноксикам), выпускаемый фирмой «Никомед», среди официально утвержденных показаний к применению которого являются как раз умеренный и выраженный болевой синдром, в том числе послеоперационные боли.

В основе механизма действия лорноксикама лежит угнетение синтеза простагландинов, что обусловлено сбалансированным угнетением активности изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Он также угнетает освобождение свободных радикалов кислорода из активированных лейкоцитов. Ксефокам не обладает опиатоподобным действием на ЦНС и, следовательно, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости и иных неблагоприятных эффектов опиатов (запоры, миотический эффект). В то же время, по данным разработчиков [7, 8], в дозе 8 мг 2 раза в день ксефокам сопоставим по силе обезболивающего действия с действием максимальных доз трамадола и средних терапевтических доз морфина. При высокой биодоступности (до 97%) лорноксикам полностью метаболизируется, причем 1/3 метаболитов выводится почками, а 2/3 – печенью.

Информация о выраженном обезболивающем действии препарата при отсутствии ряда неблагоприятных побочных эффектов, характерных для наркотических аналгетиков, стала основанием для применения ксефокама для послеоперационного обезболивания. В настоящем сообщении мы хотели бы поделиться первым опытом применения ксефокама в собственной практике.

Материал и методы

Мы применяли ксефокам для послеоперационного обезболивания у 23 больных (16 мужчин и 7 женщин), оперированных по поводу переломов костей конечностей и их последствий. Пациентам были выполнены следующие операции: остеосинтез аппаратами внешней фиксации при диафизарных переломах длинных костей конечностей – 5 наблюдений, при внутрисуставных переломах костей, образующих коленный, голеностопный и локтевой суставы, - 8 вмешательств, остеосинтез у пострадавших с политравмой – 3. У 4 пострадавших выполнен остеосинтез по поводу последствий переломов (несросшиеся переломы, ложные суставы) длинных костей конечностей. Кроме того, у 3 пациентов выполнены иные операции (вскрытие гематомы, удаление металлоконструкции при наличии сросшегося перелома, ампутация обеих нижних конечностей на уровне верхней трети правого бедра и средней трети левой голени). Только у двоих пациентов послеоперационные боли оценивались как средней интенсивности и умеренные (после вскрытия гематомы и удаления металлоконструкций), у остальных – как выраженные.

Схема применения была следующей. В течение 1-3 суток после операции назначали ксефокам внутримышечно: первая инъекция – 16 мг, затем – по 8 мг 2 раза в сутки. Как правило, начиная с 4-х суток после операции переходили на таблетированную форму в дозе 8 мг 2 раза в сутки, прием продолжали до купирования болевого синдрома (еще 3-4 суток). Результаты фиксировали в специальной анкете, включавшей субъективную оценку пациентом и исследователем (лечащим врачом) эффективности обезболивающего действия препарата по следующим позициям: эффект отсутствует (0), эффект слабый (1), эффект хороший (2), эффект очень хороший (3), эффект отличный (4). Оценивались также степень переносимости препарата (субъективная оценка пациентом и врачом по позициям: переносимость отличная, очень хорошая, хорошая, удовлетворительная, плохая), наличие побочных эффектов. Дополнительно пациенты давали субъективную оценку эффективности обезболивания на основе 100-балльной шкалы ВАШ (0 - полное отсутствие боли, 100 - максимальная боль, которую может ощущать пациент).

Следует подчеркнуть, что ксефокам не рассматривался не как принципиальная альтернатива наркотическим анальгетикам, а как способ сократить период и объем их применения. Во всех наблюдениях, когда боль оценивалась как выраженная (21 из 23 пациентов), ксефокам назначался параллельно с введением наркотических анальгетиков. Однако совместное применение ксефокама и опиоидов позволило ограничить применение последних однократным назначением в течение суток (морфин, омнопон и т.п. на ночь) при продолжительности от 1 до 3 суток. До начала применения ксефокама, кроме указанного назначения наркотических препаратов на ночь, в течение дня с целью послеоперационного обезболивания типичным было 1-2-кратное (в зависимости от интенсивности болевого синдрома) назначение трамадола гидрохлорида, также относящегося к группе опиоидных аналгетиков. Таким образом, назначение ксефокама позволяло уменьшить не менее, чем на 50%, частоту назначения опиоидов. При умеренной и средней интенсивности боли наркотические препараты вообще не назначались, эффекта ксефокама оказалось достаточно.

Результаты и обсуждение

Всего изучены результаты применения препарата у всех 23 больных. При оценке клинической эффективности обезболивающего эффекта по пяти позициям (0- эффект отсутствует, 1- эффект слабый, 2- эффект хороший, 3- эффект очень хороший, 4- эффект отличный) ни один из больных не отметил отсутствие эффекта. В 5 наблюдениях эффект отмечен как слабый, в 13 – хороший, 3 – очень хороший, 2 – отличный. Таким образом, положительный (от хорошего до отличного) эффект применения ксефокама отмечен у 18 (78,3%) пациентов. При оценке лечащего врача эффект был даже несколько выше – у 19 (82,6%) больных, однако эти различия не были статистически значимы, что говорит о том, что эффект препарата с точки зрения пациента и врача был практически одинаков.

Ни в одном случае в данной группе не отмечено побочных реакций, переносимость препарата оценена как отличная в 5 (21,7%) наблюдениях, очень хорошая – также в 5 (21,7%), хорошая – в 11 (47,9%) и удовлетворительная – в 2 наблюдениях. (8,7%). Случаев плохой переносимости не отмечено.

Средний балл оценки эффективности обезболивания по шкале ВАШ составил 64,2 балла. Кроме того, при анализе анкет двух из пациентов, оценивших эффективность ксефокама как низкую, следует отметить, что в цифровом отношении по ВАШ один пациент тем не менее оценил эффективность в 50 баллов (из 100), а другой - в 60 баллов. То есть степень интенсивности боли снизилась примерно в 2 раза. В данном случае, видимо, можно говорить не столько о слабом эффекте, сколько о несоответствии ожидаемого эффекта реальному при достаточно значительной травматичности вмешательства. Это, видимо, неизбежное противоречие любых исследований, базирующихся на учете субъективной оценки пациента.

В то же время необходимо отметить, что у всех обследованных пациентов при условии назначения ксефокама с первых суток послеоперационного периода введение наркотических аналгетиков не превышало 1 раз в сутки, ни у одного из них наркотические аналгетики не вводились более трех дней. Иными словами, назначение ксефокама для послеоперационного обезболивания позволило ограничить введение наркотических аналгетиков 1 – 3 инъекциями.

Выводы

Таким образом, первый опыт применения препарата «Ксефокам» для послеоперационного обезболивания у больных травматологического профиля показал его высокую клиническую эффективность (положительный эффект применения ксефокама у 78,3% пациентов при хорошей и отличной переносимости у 91,3% больных). Это дало возможность ограничить объем назначения опиоидных аналгетиков 1-3 инъекциями, то есть не менее, чем в 2 раза. Полученные данные о клинической эффективности данного препарата дают основания для продолжения изучения возможностей ксефокама как препарата для послеоперационного обезболивания в травматологической практике.