Журнал «Травма» Том 9, №1, 2008

В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата травмы конечностей, преимущественно длинных костей, являются наиболее типичными и составляют 56,2–86,0% [1, 19, 20]. Несмотря на очевидный прогресс в деле лечения таких пострадавших, летальность при множественных и сочетанных переломах длинных костей остается высокой, достигая 17,3–52,8% [11, 12, 13], а стойкая инвалидность сохраняется в 3,3–17,1% случаев [4, 5, 14]. Особенно актуальна проблема осложнений и неблагоприятных исходов при внутрисуставных переломах длинных костей нижних конечностей. Инвалидность при таких травмах достигает 6,1 – 34,9%, частота неблагоприятных исходов – 7,6 – 34,9% [7, 10, 18]. Это связывают с вынужденной длительной иммобилизацией, трудностью совмещения стабильной фиксации и ранней функции при оскольчатых переломах [2, 6]. Даже при применении современных медицинских технологий частота хороших функциональных результатов не превышает в среднем 71,2% [3]. Если в ранние сроки результаты оцениваются как хорошие в 74,6 – 87,9%, то в отдаленные сроки инвалидность может достигать 18,2 – 58,0% [9, 18], что связывается обычно с прогрессированием артрозного процесса. Высокая частота повреждений конечностей, в том числе суставов, у шахтеров связана с особенностями их труда, а также слабой освещенностью рабочего места. Для освещения рабочего места используется шахтерская лампочка, крепящаяся к каске и, естественно, ее луч направлен вперед или в сторону, вместе с поворотом головы. Конечности ускользают из поля зрения работающего и чаще всего травмируются при падении кусков породы или угля с кровли или с боков, а также неожиданном включении механизмов, например, скребкового конвейера.

Цель работы – изучить особенности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе шахтерам с тяжелой травмой суставов, сопровождающейся шоком.

Материал и методы

В данной работе проведен анализ оказания медицинской помощи 133 пострадавшим шахтерам с травмой суставов, сопровождающейся шоком. Средний возраст пострадавших 37,9±0,8 года.

Для оценки тяжести политравмы и шока использовали интегральный прогностический показатель ±Т, разработанный в Санкт-Петербургском НИИ СП им. И.И. Джанелидзе [15, 16]. Этот показатель определяли на основании величины систолического АД, пульса, возраста пострадавшего и балльной оценки шокогенности травмы. Балльную оценку шокогенности травмы проводили по [16], дополненную [8], в нашей модификации [17].

Для более точного описания тяжести травмы и шока, а также прогноза исхода травматической болезни мы применили метод, разработанный Ю.Н. Цибиным [15]. После тщательного анализа мы пришли к выводу, что согласно критерию ±Т всех пострадавших целесообразно распределять на четыре клинические группы, а не на три, как у авторов метода.

К I группе отнесены пострадавшие с периодом нестабильной гемодинамики (длительностью шока) до 6 часов (81), ко II – с длительностью шока от 6 до 12 часов (31), к III – свыше 12 часов (12), и к IV – пострадавшие с отрицательными значениями Т (9).

Результаты и обсуждение

При проведении анализа оказания квалифицированной медицинской помощи 983 пострадавшим шахтерам с тяжелой механической травмой, сопровождающейся шоком, выявлено, что в 133 (13,5%) случаях имели место повреждения суставов.

Установлено, что в 83 (62,4%) случаях в этой группе пострадавших при первичном осмотре доминировали (являлись ведущими) травмы суставов, в 50 (37,6%) случаях – повреждения других локализаций. В 52 (39,1%) случаях повреждения суставов были изолированными, в 60 (45,1%) – множественными и в 21 (15,8%) – сочетанными.

По механизму травмирования пострадавшие распределялись следующим образом: удар обрушившимися кусками породы и (или) угля – 20 случаев, удар другими предметами, устройствами, механизмами – 26 случаев, сдавление большими массами породы и (или) угля крупных и мелких сегментов тела – 3 случая, сдавление внутришахтным транспортом – 18 случаев, сдавление другими предметами и устройствами – 19 случаев, наезд внутришахтным транспортом – 11 случаев, попадание или затягивание тела или его частей (сегментов) в движущиеся или вращающиеся машины и механизмы – 27 случаев, падение с высоты – 8 случаев и в 1 случае механизм травмирования неизвестен.

По профессиональному составу было следующее распределение: ГРОЗ – 45 человек, проходчики – 29, электрослесари подземные – 13, горнорабочие – 6, крепильщики – 14, горные мастера – 5, машинисты различных устройств – 13, ИТР – 4, другие – 4.

Для разработки более рациональных и дифференцированных методов лечения (выбора и тактики лечения в остром периоде травматической болезни на догоспитальном и раннем госпитальном этапах) мы провели анализ частоты (табл. 1), вида повреждений и тяжести состояния (рис.) по 4 группам пострадавших.

У пострадавших диагностировано 154 внутрисуставных повреждения. О тяжести повреждений говорит тот факт, что в 88 случаях они были открытыми, в том числе в 7 случаях имели место размозжения сегментов конечностей и в 15 – травматические отрывы конечностей и их сегментов.

Среднее время от травмы до осмотра и соответственно начала оказания медицинской помощи составило 96,3±3,2 мин., от осмотра до госпитализации – 89,2±3,4 мин., от травмы до госпитализации 184,0±4,8 мин.

Отмечено, что имелась четкая связь тяжести состояния пострадавших и прогноза по критерию ±Т с нарушениями сознания. Так, в первой группе у 7,4% пострадавших, во II – в 6,5%, в III –у 16,7% и в IV – в 33,3% случаев имели место различной степени нарушения сознания.

В клинической картине травмы и шока у шахтеров в условиях подземных горных выработок имелась следующая особенность: в 55,6% случаев (74 пострадавших) наблюдалось выраженное психоэмоциональное и моторное возбуждение.

Тяжесть повреждений, их многообразие, выраженный болевой синдром, сочетание с повреждениями других органов и систем требовали весьма энергичного лечения, начиная с места травмы в шахте и продолжая на этапах транспортировки в лечебное учреждение.

Учитывая отсроченное начало оказания врачебной помощи пострадавшим, а также специфические условия, в которых эта помощь оказывалась (большая глубина от 771,2±64,1 м до 910,2±61,6 м, наличие в окружающей атмосфере метана, окислов азота, водорода и других газов, а также высокая температура и большая влажность), последняя осуществлялась по синдромному принципу. Главным при этом было устранение синдромов, угрожающих жизни: наружного кровотечения, гипоксии, шока, нарушения функции ЦНС, эндогенной интоксикации. Основные неотложные мероприятия приведены в таблице 2.

Для остановки наружного кровотечения использовали жгут, жгут + асептическую давящую повязку (АДП) и АДП. Частота применения жгута возрастала с 4,9% до 41,7% с I по IV группы пострадавших, соответственно частота применения АДП уменьшалась с 23,5% до 11,1%. Такая большая частота применения жгута на догоспитальном этапе у шахтеров с травмой конечностей объяснялась условиями, в которых оказывалась медицинская помощь, и большим количеством открытых повреждений. Для уменьшения поступления токсических продуктов из области раны или участков размозжения в общий кровоток использовали локальную гипотермию. По мере роста тяжести состояния пострадавших по критерию ±Т частота применения гипотермии уменьшалась с 17,3% до 11,1%.

Для обезболивания использовали местную анестезию: введение местных анестетиков в межотломковую гематому, футлярную анестезию. Частота применения наркотических анальгетиков во всех группах пострадавших была примерно одинаковой – 77,8-80,6%, за исключением III группы, где наркотические анальгетики применили в 100%.

Наркотические анальгетики вводили только внутривенно и титровано, на фоне инфузионной терапии (ИТ); при таком способе введения мы ни разу не получали угнетения дыхания.

Обращает на себя внимание тот факт, что по мере утяжеления состояния пострадавших возрастает частота применения оксигенотерапии (методом тугой маски с использованием аппаратов ГС-10 и ГС-11) с 29,6% до 44,4%.

Важную роль у такого контингента пострадавших играет инфузионная терапия (ИТ). Не будет преувеличением сказать, что чем раньше она начата, тем у пострадавшего больше шансов выжить. Катетеризация сосудов для ИТ наиболее часто проводилась в IV группе пострадавших – в 33,3% случаев, практически у каждого третьего, что связано с низким исходным систолическим артериальным давлением, составлявшим 75,0±4,2/41,4±6,3 мм Hg; у двух пострадавших при первичном осмотре АД не определялось.

Частота ИТ возрастала с 72,8% в I группе до 87,1, 91,7 и 100% соответственно во II, III и IV группах. По мере роста тяжести пострадавших возрастал и объем вводимых растворов. Так, в I группе он составлял 757,9±50,6 мл, во II – 934,3±64,2 мл, в III – 807,1±91,5 мл и в IV 946,4±66,1 мл. Наши наблюдения показывают, что наиболее оптимально начинать проведение ИТ с введения сбалансированных солевых растворов (трисоль, ацесоль, лактасол и их аналогов) переходя в дальнейшем на введение декстранов [17]. С ростом тяжести травмы и состояния пострадавших возрастала частота с 38,3% в I группе до 88,9% в IV и дозы введенных глюкокортикоидных гормонов – преднизолона с 83,2±7,9 мг до 153,8±19,2 мг.

Транспортную иммобилизацию проводили подручными и штатными средствами, а также устройствами оригинальной конструкции. Иммобилизация переломов – один из важнейших моментов противошоковой терапии, поскольку предотвращает дальнейшую травматизацию при транспортировке (вероятность повреждения нервных стволов и магистральных сосудов), уменьшает опасность жировой эмболии.