Журнал «Травма» Том 9, №1, 2008

Лечение и реабилитация пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти (ПМОНЧ) общепризнанно является одной из наиболее актуальных и сложных проблем челюстно-лицевой травматологии. В течение последних десятилетий не уменьшается абсолютное и относительное число ПМОНЧ, а наряду с ростом количества тяжелых челюстно-лицевых травм увеличивается и количество наиболее сложных ПМОНЧ, сопровождающихся в той или иной степени повреждением элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [1,4-9].

Для клинической практики предложены немногочисленные классификации ПМОНЧ, учитывающие анатомический уровень (основание, шейка, головка мыщелкового отростка), а также наличие и степень смещения отломков, и, кроме того, развитие вывиха в височно-нижнечелюстном суставе (перелом с вывихом). Очевидно, что подобный подход не может отразить многообразие форм ПМОНЧ, а тем более служить основанием для разработки алгоритма, а в перспективе – протоколов лечения различных видов ПМОНЧ. Указанные недостатки в определенной мере удалось преодолеть А.В. Васильеву в анатомо-функциональной классификации ПМОНЧ [1-3].

Предложенная А.В. Васильевым классификация позволяет, как указывает автор, «дать оценку каждому виду перелома не только с точки зрения анатомического расположения его по «высоте», но и с позиции оценки возникших или возможных в будущем анатомических и функциональных осложнений в связи с особенностями и направлением смещения отломков». На основе данной классификации автором разработан и используется в клинической работе алгоритм лечения больных с ПМОНЧ. Однако, с нашей точки зрения, данная классификация не полностью отражает все аспекты клинических проявлений ПМОНЧ.

Цель: на основании литературных данных и собственного опыта предложить клиническую классификацию ПМОНЧ.

Материал и методы

Нами проведен подробный анализ 412 историй болезни пострадавших с ПМОНЧ, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького на базе ЦГКБ №1 г.Донецка в течение 1990-2007 гг. Особое внимание уделялось следующим аспектам: анатомическая локализация перелома, направление и степень смещения костных фрагментов, метод иммобилизации отломков, сроки лечения и реабилитации, анатомические и функциональные результаты исследований в раннем и позднем послеоперационном периоде. Проанализировано более 450 рентгенограмм, выполненных в разных проекция и на разных стадиях лечения пострадавших с ПМОНЧ, а также данные 23 спиральных компьютерных томограмм с возможностями 3D реконструкции.

Результаты и обсуждение

Проведенный нами анализ позволил выработать новые подходы и классификации ПМОНЧ с перспективой разработки алгоритма их лечения с учетом мнения ведущих специалистов по данной проблеме. Нам представляется необходимым учитывать в классификации ПМОНЧ кроме признаков, указанных А.В. Васильевым [3], направление смещения отломков и наличие контакта между поверхностями излома фрагментов мыщелкового отростка.

Таким образом, практически все многообразие форм переломов мыщелкового отростка нижней челюсти можно описать по следующему принципу.

Следует выделить одно- и двухсторонние ПМОНЧ, изолированные, либо в сочетании с переломами других отделов нижней челюсти.

Непосредственно ПМОНЧ классифицируются нами на основе анатомической локализации с учетом описанных выше признаков (см.рис.).

1. Уровень – основание МОНЧ
   1. без смещения отломков
   2. со смещением отломков
      1. с ротацией малого отломка вокруг оси МОНЧ
      2. кнаружи
         1. с сохранением контакта между поверхностями излома
         2. без сохранения контакта, с захождением фрагментов и укорочением ветви НЧ
      3. кнутри
         1. с сохранением контакта между поверхностями излома
         2. без сохранения контакта с захождением фрагментов и укорочением ветви НЧ
   3. с вывихом в ВНЧС
2. Уровень – шейка МОНЧ (с возможным повреждением элементов ВНЧС)
   1. без смещения отломков
   2. со смещением
      1. кнаружи
      2. кнутри
   3. с вывихом в ВНЧС
      1. кнаружи
      2. кнутри
      3. кпереди
      4. кзади
3. Уровень – головка МОНЧ (с повреждением элементов ВНЧС)
   1. крупнооскольчатый
   2. мелкооскольчатый
4. С повреждением элементов суставной ямки и внедрением головки МОНЧ в среднюю черепную ямку.

Выводы

Таким образом, предложенный нами вариант классификации ПМОНЧ на основе клинико-анатомических особенностей переломов является перспективным для разработки алгоритма лечения данной категории пострадавших. После обсуждения специалистами и возможных уточнений и дополнений классификация и алгоритм на ее основе будут способствовать выработке прототипов консервативно-ортопедического и оперативного лечения конкретных форм ПМОНЧ.