Журнал «Травма» Том 9, №2, 2008

Переломы дистального отдела бедра, включающие надмыщелковые переломы, переломы мыщелков и сочетание их (типы А,В,С по классификации АО) относятся к категории наиболее тяжелых и сложных повреждений. Эти переломы составляют 6-8% от общего количества переломов бедра [1]. Среди внутрисуставных переломов коленного сустава переломы дистального отдела бедра составляют 13%, из которых переломы типа С составляют 50%. [4].Эти переломы у молодых возникают в результате приложения большой механической силы, но нередко такие переломы встречаются у пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями и остеопорозом, что всегда является угрозой различных осложнений. Особую трудность для лечения представляют оскольчатые переломы дистального отдела бедра. При дистальных переломах при консервативном лечении очень трудно репонировать и удерживать фрагменты в правильном положении из-за дисбаланса тяги мышц бедра и голени. Для получения хороших результатов лечения и с целью предотвратить или уменьшить посттравматические артрозы мыщелковые и надмыщелковые переломы требуют анатомического сопоставления со стабильной фиксацией, которые возможно получить лишь хирургическим путем.

На смену консервативным методам пришли оперативные вмешательства с применением мыщелковых пластин разной модификации, которые стали весьма популярны, т.к. позволяют фиксировать внутрисуставные фрагменты и начинать раннюю мобилизацию сустава [12,13]. Переломы, в том числе и оскольчатые, требуют для своего сопоставления и фиксации жестких конструкций. Однако фиксация с соблюдением этих требований весьма затруднительна в виду широкого костномозгового канала дистальной части бедра, тонкой кортикальной пластины мыщелков и метафиза бедра, сравнительно слабой костной структуры этого отдела конечности. Поэтому при использовании костных фиксаторов часто встречаются трудности в креплении их из-за недостаточного количества кортикальной кости. Это является причиной неадекватной фиксации фрагментов, с чем, как следствие, связано наибольшее количество хирургических неудач [6]. На актуальность проблемы указывает высокий удельный вес неудовлетворительных результатов лечения внутрисуставных переломов, составляющих 25% в общей структуре инвалидности [4]. В последние десятилетия широкое распространение получили интрамедуллярные блокирующие стержни, в том числе и ретроградные супракондилярные для лечения переломов дистального отдела бедра, которые весьма популярны за рубежом. Janzing L.H et al. (1998) при применении супракондилярного гвоздя получили в 89% случаeв отличные и хорошие результаты. Saw A. et al. (2003) сообщают о хороших и отличных результатах в 71% случаев, но при этом было больше внутрисуставных переломов. Проведенные биомеханические исследования показали, что гвоздь выдерживает бóльшие аксиальные нагрузки, чем DCP и DCS, а клинические исследования указывают на сращения в 90-100% с объемом движений до 116º [6]. При фиксации пластинами чаще наблюдается укорочение конечности, в том числе и при импакции фрагментов во время операции [11], а процент положительных исходов заметно ниже (86,4%) [5]. В ряде клиник нашей страны накоплен большой опыт в разработке и применении блокирующих стержней для лечения диафизарных переломов [1-3]. В то же время, в отечественной литературе информация о применении блокирующих супракондилярных стержней для лечения переломов дистального отдела бедра весьма скудная [1]. Помимо жесткой фиксации эти стержни обеспечивают минимальную травматизацию мягких тканей (зачастую вне зоны повреждения), раннюю мобилизацию сустава и в определенных ситуациях раннюю нагрузку на конечность.

Цель настоящего сообщения – поделиться первым опытом лечения дистальных переломов бедра с использованием блокирующих супракондилярных стержней, изучить исходы интрамедуллярного остеосинтеза при различных типах и видах повреждений.

Материал и методы

В работе представлены результаты клинического и рентгенологического изучения исходов лечения больных с переломами дистального отдела бедра, получавших лечение в клинике университета и в Саудовской Аравии за последние 4 года. Были проанализированы результаты лечения 12 больных в сроки от 6 месяцев до двух лет (в среднем 14 месяцев). Возраст больных в среднем 46 лет (диапазон 28-69 лет). По характеру перелома, в соответствии с классификацией АО, повреждения дистального отдела бедра (33-) распределены следующим образом: переломы А1.2 и А1.3 (метафизарные переломы простые) – 3 больных; А2 (метафизарные переломы оскольчатые) - 4 больных; А3 (метафизарные переломы многооскольчатые, переходящие на диафиз) – 3; С2 и С3 (метаэпифизарные переломы) – 2 больных. В возрасте старше 50 лет было 4 больных. Операция проводилась в сроки от 2-х до 20 дней после травмы. Использовались супракондилярные блокирующие стержни Smith & Nephew. Все переломы были закрытыми, за исключением одного больного с огнестрельным ранением, которому операция проведена на 20-е сутки. Положение больного на операционном столе на спине с согнутой в коленном суставе ноге на специальном валике. Для внесуставных переломов использовался срединный разрез через собственную связку надколенника. Введение проводника, проведение супракондилярного стержня и фиксация его блокирующими винтами проводились по стандартной методике. Для внутрисуставных переломов использовался срединный разрез с парапателлярным вскрытием сустава. Два больших фрагмента мыщелков репонировались и фиксировались спонгиозными винтами, расположенными кпереди и кзади от предполагаемого положения основного интрамедуллярного фиксатора (рис. 1).

Если перелом проходил близко или через межмыщелковое углубление, место введения гвоздя формировалось путем просверливания одного или нескольких отверстий, чтобы избежать разъединения мыщелков. Дистальный блокирующий винт дополнительно укрепляет фиксацию мыщелков. Изучение результатов и их оценка базировались на критериях Schatzker и Lambert [12], которые включают показатели длины конечности, сращение перелома по клиническим и рентгенографическим данным, деформацию на уровне перелома и объем движений в суставе. Движения в суставе без нагрузки на конечность разрешались со 2-го дня после операции.

Результаты и обсуждение

При изучении результатов лечения были осмотрены в амбулаторных условиях и обследованы рентгенологически 11 больных. Один больной с метафизарным переломом АО тип А1 на повторные осмотры не являлся. Его первичные послеоперационные рентгенограммы показывали анатомическое стояние фрагментов. Больным с переломами типа А1 разрешались активные движения в суставе со второго дня после операции и частичная нагрузка на ногу через 3-4 недели при поперечном или косопоперечном переломе (тип А1.3). При внутрисуставных и оскольчатых переломах активные движения в суставе разрешались в период от 2х до 7 дней в зависимости от степени стабильности, болевой реакции или реакции сустава на травму, а нагрузка на ногу разрешалась после появления рентгенологических признаков костной мозоли. Внешняя иммобилизация в виде задней гипсовой шины в послеоперационном периоде проводилась одному больному. Средний срок сращения 4 мес. (от 2 до 7 мес.). По шкале Shatzker вальгусное или варусное отклонение после переломов дистальной части бедра на 10 град. относится к хорошим исходам. Основываясь на анатомо-функциональных критериях Schatzker и Lambert [12], к отличным результатам лечения отнесены случаи клинического и рентгенологического сращения в правильном положении при полном разгибании в коленном суставе и отсутствии укорочения конечности. Объем движений в коленном суставе не менее 115º. К хорошим результатам отнесены случаи консолидации с умеренным ограничением разгибания (не более чем на 10º), вальгусной или варусной деформацией не более 10º, укорочением конечности не более 1 см и объемом движений в суставе не менее 100-110º. Удовлетворительные результаты характеризовались варусной или вальгусной деформацией конечности более 10º или ограничением разгибания более, чем на 10º, объемом движений менее 100º или укорочением конечности 3 см и более. Неудовлетворительными результатами считались несращение перелома или развитие септических осложнений. Ввиду незначительного количества больных мы не могли охарактеризовать результаты по типам повреждений. Результаты лечения приведены относительно всех больных. Отличным результат лечения признан в 6 случаях (54,5 %), хорошим - в 3 (27,4 %), удовлетворительным - в 2 (18,1 %), неудовлетворительных результатов не было. Один случай из удовлетворительных результатов относится к огнестрельному ранению.

Консервативное лечение переломов дистального отдела бедра в настоящее время применяется лишь в случаях противопоказаний к оперативному лечению, когда риск операции превышает риск осложнений, связанных с консервативным лечением. Широкое распространение получили оперативные вмешательства с применением мыщелковых пластин разной модификации, которые стали весьма популярны, т.к. позволяют фиксировать внутрисуставные фрагменты и начинать раннюю мобилизацию сустава [12,13]. Длительное время латеральные мыщелковые пластины (DCP), динамические мыщелковые винты (DCS) и другие латеральные пластины были методом выбора для мыщелковых и надмыщелковых переломов бедра, признаны золотым стандартом в лечении переломов дистального отдела бедра и результаты лечения другими способами рассматриваются только в сравнении с ними [6]. Однако повреждение мягких тканей в зоне перелома в результате травмы и оперативного вмешательства, периостальное обнажение кости при освобождении ложа для имплантата являются причинами замедленной консолидации фрагментов или формирования ложных суставов. Нередки также и септические осложнения [10], часто возникает необходимость применения костной пластики [8,12]. Но еще более неблагоприятным моментом, особенно у больных старшей возрастной группы, является довольно большая травматичность операции с кровопотерей, которые чаще всего и являются противопоказанием к операции у этих больных.

Супракондилярные интрамедуллярные гвозди были предложены вначале для фиксации переломов нижней трети бедра, но ввиду низко расположенных блокирующих винтов стало возможным использовать их для фиксации надмыщелковых переломов, а с использованием дополнительных винтов и для фиксации мыщелковых внутрисуставных переломов [9]. При интрамедуллярном блокирующем остеосинтезе при оскольчатых переломах не обнажается место перелома, не девитализируются фрагменты, метод считается биологическим. В большинстве случаев гематома на месте повреждения, являющаяся одним из основных компонентов процесса костной регенерации, сохранена, дополнительная травма мягких тканей или периоста минимальна и заключается лишь в небольших разрезах для внедрения гвоздя и введения блокирующих винтов (рис. 2). Свободное введение интрамедуллярного гвоздя, рассверливание канала с остающейся костной крошкой в зоне перелома стимулируют остеогенез. Все эти факторы способствуют быстрой оссификации и минимуму заинтересованности мягких тканей в виде инфекций [11].