Журнал «Травма» Том 9, №2, 2008

Подагрический артрит относится к наиболее частым заболеваниям суставов, им в Украине страдают около 120 человек на 100 тыс. населения, а в Винницкой, Закарпатской, Харьковской, Хмельницкой и Черкасской областях – более 150 на 100 тыс. [1, 4]. Необходимо отметить, что истинная распространенность болезни еще выше [3], причем у мужчин она достигает 2% [5]. В результате эпидемиологического обследования шахтеров-угольщиков в возрасте от 18 до 62 лет, проживающих в восточном регионе Украины, анамнестически подагрический артрит диагностирован у 2,3% из них [6]. Вопросы патогенеза артрита при подагре остаются изученными недостаточно. В последние годы рассматривается возможная патогенетическая роль ряда микроэлементов, участвующих в пуриновом обмене и определяющих костно-деструктивные изменения [2,7,9,13]. Индуктором активности основного энзима ксантиноксидазы (КО), переводящей гипоксантин в ксантин, а его в мочевую кислоту, является микроэлемент молибден (Мо). Поэтому гипермолибденемия считается фактором риска развития гиперурикемии и подагры [2, 13]. Нарушения микроэлементного состава крови при подагрическом артрите проявляются не только высокими концентрациями Мо, а и снижением содержания меди (Cu) и цинка (Zn) [8]. В настоящее время одним из эпидемиологически важных факторов, снижающих почечную экскрецию уратов при подагре, признают избыточное накопление в организме свинца (Pb) [12].Гипотетически выяснение роли микроэлементного статуса при подагрическом артрите будет способствовать определению новых звеньев патогенеза заболевания, разработке медицинской технологии лечения больных, надежных критериев оценки и прогнозирования терапевтических мероприятий. Целью данной работы стала оценка содержания микроэлементов-металлов в волосах пациентов, страдающих подагрическим артритом, их клинико-патогенетическая значимость. В рамках задач исследования изучено влияние на микроэлементный состав разных вариантов течения заболевания, в том числе экстраартикулярных признаков, и параметров пуринового обмена.

Материал и методы

Под наблюдением находились 53 мужчины, страдающие подагрой, в возрасте от 37 до 53 лет (в среднем 47,2±0,66 лет). 44 (83,0%) больные обследованы во время обострения артрита (основная, 1-я группа), а остальные 9 (17,0%) – при отсутствии активного суставного синдрома (контрольная, 2-я группа). Интермиттирующая форма артрита установлена у 1/4 от числа пациентов основной и у 2/3 контрольной группы, а хроническая форма – соответственно у 3/4 и 1/3 (p=0,015). Среднее число воспаленных суставов в 1-й группе составляло 12,1±1,29 (в момент обследования – 3,8±0,25). У этих пациентов в 2,6 раза чаще, чем во 2-й, выявляли периферические тофусы (p=0,049), что соответственно зарегистрировано у 56,8% и 22,2%.

Уролитиазный тип подагрической нефропатии диагностирован у 58,5% больных, латентный – у 41,5%. Если в 1-й группе уролитиазная форма почечной патологии констатирована в 70,5% наблюдений, а латентная – в 29,6%, то среди всех обследованных контрольной группы регистрировали только второй вариант нефропатии (p<0,001). Снижение функции почек имело место у 24,5% больных (все были представителями основной группы). Обе группы не отличались между собой по параметрам среднего артериального давления и периферического сосудистого сопротивления. Всего же артериальная гипертензия >140/90 мм рт.ст. зарегистрирована у 77,3% обследованных основной и у 88,9% контрольной группы.

Гиперурикемия (>420 мкмоль/л) отмечена у 92,5% больных, гиперурикурия (>800 мг/сут) – у 37,7%. Обе группы обследованных не отличались по частоте этих нарушений пуринового обмена. В свою очередь метаболический тип гиперурикемии констатирован в 66,0% наблюдений, а смешанный (метаболическо-почечный) – в 34,0%, причем последний констатирован только у пациентов 1-й группы (р=0,018). Показатели мочевой кислоты в крови (МКк) составили 530,5±11,25 мкмоль/л, в моче (МКм) – 793,3±20,21 мг/сут, почечного клиренса мочевой кислоты (Кмк) – 11,1±0,49 мл/мин, активности КО – 4,8±0,17 мкмоль/л/мин, АДА – 2,6±0,12 нмоль/мг/мин, 5НТ – 6,1±0,15 нмоль/мг/мин, что соответственно выше, чем у здоровых людей, на 97 (p<0,001), 48 (p<0,001), 25 (p=0,002), 30 (p<0,001), 63 (p<0,001) и 9% (p=0,023). Представители основной и контрольной групп не отличались между собой по перечисленным показателям пуринового обмена.

Больным выполняли рентгенологическое (аппарат Multix-Compact-Siеmens, Германия) и ультразвуковое (аппарат Envisor-Philips, Голландия) исследование суставов, проводили электрокардиографию (аппарат Fukuda Denshi Cardimax-FX326, Япония), эхокардиографию (апарат Hеwlеtt Packard, США) и спирографию (аппарат Master-Scope-Jaeger, Германия). Уровни МКк и МКм изучали с помощью анализатора Vitalab Flexor (Голландия). Активность КО в сыворотке крови исследовали спектрофотометрически по M.Kawachi et al. [10], АДА – по R.G.Martinek [11], 5НТ – R.J.Wood и D.G.Williams [14]. В волосах определяли содержание Cu, марганца (Mn), Мо, Pb, стронция (Sr) и Zn. Использовали атомно-эмиссионный спектрометр с индуктивно связанной аргоновой плазмой IRIS Intepid II XDL (ICP AES) и атомно-абсорбционный спектрометр SolAAr Mk2 MOZe (AAS) с электрографитовым атомизатором (Великобритания). Контрольную группу составили 20 практически здоровых мужчин.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, регрессионного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statsoft-Statistica). Оценивали средние значения (M), их ошибки (m), среднеквадратические отклонения (s), коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, регрессии, Стьюдента, Уилкоксона-Рао, хи-квадрат и достоверность статистических показателей (р).

Результаты и обсуждение

У больных подагрой уровень в волосах Cu составляет 8,8±0,23 мкг/г, Mn – 1,0±0,10 мкг/г, Mo – 45,9±2,79 нг/г, Pb – 27,5±6,12 мкг/г, Sr – 16,3±4,72 мкг/г, Zn – 201,8±3,87 мкг/г. По сравнению со здоровыми мужчинами установлено увеличение в 1,4 раза содержания Cu (p<0,001), в 24,2 раза – Mo (p<0,001), на 16% - Zn (p=0,001) при уменьшении в 2,3 раза Mn (p<0,001) и в 3,6 раза Pb (p<0,001). Концентрация в волосах Sr у больных и здоровых между собой не отличалась. Изменения (M±s) Mo отмечаются у всех обследованных пациентов, Mn – у 83% из них, Cu – у 79%, Pb – у 76% и Zn – у 23%. Содержание Cu прямо коррелирует с Мо (p=0,002), Sr (p=0,029) и Zn (p<0,001), но обратно соотносится с Mn (p<0,001) и Pb (p<0,001), концентрация Mn имеет позитивные корреляционные связи с Pb (p<0,001) и Sr (p=0,016), а последний микроэлемент, кроме того, с Zn (p=0,027).

Установлено влияние обострения подагрического артрита на общий состав микроэлементов в волосах больных (p<0,001). По данным однофакторного дисперсионного анализа, отмечается высокодостоверное (p<0,001) воздействие на концентрацию Cu, Mn и Pb. Уровень Cu в основной группе превышает значения в контрольной в 1,4 раза (p<0,001), а в контрольной группе имеют место более высокие параметры Mn (в 2,9 раза; p<0,001) и Pb (в 7,9 раза; p<0,001). В целом, по сравнению со здоровыми мужчинами, только содержание Mo в волосах у больных с ремиссией артрита остается значительно увеличенным (p<0,001). Таким образом, в развитии обострения подагрического артрита участвуют Cu, Mn и Pb.

По данным многофакторного дисперсионного анализа, на интегральный состав микроэлементов в волосах больных подагрой оказывают воздействие возраст больных (p=0,006), характер суставного синдрома (p=0,028), наличие периферических тофусов (p<0,001), почечная патология (p=0,010), систоло-диастолическая функция левого желудочка сердца (p=0,020). Регрессионный анализ свидетельствует о том, что с возрастом пациентов увеличивается концентрации Мо (p=0,037) и уменьшается содержание в организме Cu (p=0,030). Однофакторный дисперсионный анализ показывает достоверное влияние характера артрита на параметры в волосах Cu, Mn, Pb, Sr и Zn, характера нефропатии – на Cu и Mn, периферических тофусов – на Cu, Pb, Sr и Zn, функции левого желудочка сердца – на Cu. Состав микроэлементов при подагрическом артрите связан с наличием и степенью эпифизарного остеопороза (p<0,001), остеокистоза (p=0,015) и крaевой узурацией суставных поверхностей костей (p=0,016). Костные тофусы определяют уровень в волосах Cu (p=0,008), Mn (p=0,031) и Pb (p=0,016), остеокистоз – Mn (p=0,030) и Pb (p=0,015), остеопороз – Zn (p=0,013).

Анализ множественной регрессии позволяет утверждать, что костно-деструктивные изменения суставов у больных подагрическим артритом зависят (p<0,001) от всех изученных в волосах микроэлементов. По данным дисперсионного анализа, наибольшее влияние Mn и Pb испытывают остеокистоз (соответственно p<0,001 и p=0,002), остеопороз (p=0,002 и p=0,011), остеофитоз (p=0,032 и p=0,046) и узурации поверхностей костей (p<0,001 и p=0,002). На развитие эпифизарного остеопороза оказывает воздействие и содержание Мо в волосах (p<0,001).

При хронизации подагрического артрита уровень в волосах Pb уменьшается, на что указывают данные дисперсионного анализа (p=0,047). Хронический вариант артрита протекает с уменьшением на 48% Mn (p=0,021) и на 8% Zn (p=0,034). Увеличение числа пораженных суставов при подагре сопровождается повышением содержания в волосах Cu (p=0,019), снижением Mn (p<0,001) и Pb (p<0,001). Таким образом, усугубления в организме больных подагрой измененных параметров Cu, Mn, Pb и Zn можно отнести к неблагоприятным факторам течения патологического процесса в суставах.

По данным многофакторного дисперсионного анализа, на интегральное состояние микроэлементного статуса у больных подагрическим артритом оказывают влияние тип гиперурикемии (p<0,001) и наличие гиперурикурии (p=0,005), а как свидетельствует однофакторный дисперсионный анализ - вариант нарушений пуринового обмена воздействует на содержание в волосах Cu (p<0,001), Pb (p<0,001), Sr (p<0,001), Zn (p=0,002). Если у больных с метаболическим типом гиперурикемии уровень Sr составляет 18,1±0,77 мкг/г, а Zn 210,9±4,36 мкг/г, то при смешанном типе (почечно-метаболическом) – соответственно меньше на 29% (p<0,001) и 13% (p=0,001).

Концентрация в волосах Мо не связана с параметрами пуринового обмена. Показатели урикемии влияют на содержание в волосах Ca (p<0,001), Mn (p=0,003), Pb (p=0,001), Sr (p=0,024) и Zn (p=0,009), урикурии – Cu (p=0,004), Pb (p=0,003) и Sr (p=0,028), активность КО воздействует на Cu (p=0,028), Mn (p=0,026) и Pb (p=0,023). Множественный регрессионный анализ демонстрирует зависимость уровня в волосах Cu от показателей МКк (p=0,032), МКм (p=0,015) и Кмк (p<0,001), Pb – от Кмк (p=0,011), Zn – от активности КО (p=0,012). В свою очередь, состояние пуринового обмена связано с концентрацией в организме больных подагрическим артритом Cu (p<0,001), Mn (p=0,002), Pb (p=0,002) и Zn (p<0,001).

Дисперсионный анализ свидетельствует о влиянии Cu на активность 5НТ (p=0,015), Мо – на уровни МКк (p<0,001), МКм (p<0,001) и Кмк (p=0,018), активности КО (p<0,001) и АДА (p=0,042), Zn – на МКк (p=0,014) и КО (p<0,001), Pb – на АДА (p=0,031). От содержания в организме Mn зависят показатели МКк (p=0,001) и Кмк (p<0,001), от Мо – МКм (p=0,001) и Кмк (p<0,001), от Pb – МКк (p=0,003) и Кмк (p=0,026), от Sr – Кмк (p=0,010), от Zn – активности КО (p=0,005) и АДА (p=0,046).

Выводы

Подагра сопровождается увеличением содержания в волосах Cu, Мо и Zn на фоне уменьшения Mn и Pb, что соответственно наблюдается у 79, 100, 23, 83 и 76% больных, причем, исключая уровень Мо, параметры изменяются только при обострении суставного синдрома, зависят от формы и распространенности артрита, наличия периферических и костных тофусов, остеопороза и остеокистоза, типа нефропатии, функционального состояния почек и левого желудочка сердца, а определяют костно-деструктивные изменения со стороны суставов и хронизацию артикулярного патологического процесса. Микроэлементный состав в организме больных подагрическим артритом (в частности уровень Cu, Pb, Sr, Zn) тесно связан с типом нарушений пуринового обмена, зависит от параметров МКк, МКм, Кмк и активности КО, но не АДА и 5НТ, а содержание Cu, Mo, Pb и Zn определяют уровень продуктов метаболизма пуринов, концентрацию в крови провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, с которыми у Cu, Mn и Pb имеются достоверные корреляционные связи. С учетом представленных данных можно сделать следующие заключения, имеющие практическую направленность: 1) параметры в волосах Mo>2 нг/г (>M+3m здоровых) являются прогностически неблагоприятными в отношении возможного развития подагрического артрита; 2) показатели Cu>9,5 мкг/г (>M+3m больных) и Mn<0,9 мкг/г (<M-3m больных) указывают на высокую степень активности заболевания; 3) уровень Zn>214 мкг/г (>M+3m больных) может свидетельствовать о формировании остеопороза.