Журнал «Травма» Том 9, №2, 2008

Одной из основных причин недостаточного знания вопроса деонтологии в реабилитационных мероприятиях является относительно небольшой период существования реабилитации как системы деятельности по сравнению с существованием медицины вообще. Это обусловлено историческим нежеланием общества в целом и медицины в частности заниматься «долечиванием» больного. Особенно ярко это было выражено в годы войн и голода. Однако именно в те годы появились зачаточные знания деонтологии и реабилитации в трудах Гиппократа. Кроме этого, следует выделить труды его последователя Клавдия Галена. Со временем отношение государства к инвалидам несколько изменилось, и им было разрешено нищенствовать, просить милостыню разными способами, т.е. быть предоставленными самим себе. В частности, в раннем христианстве считалось, что неполноценные лица, будь-то психически или физически, благодаря своим страданиям приобретают достоинства, и всякий, помогающий ему, также получит какие-либо духовные блага [8]. В средние века развитие деонтологических принципов реабилитации отмечалось на Востоке, благодаря, в первую очередь, таким выдающимся врачам, как Абу Али Ибн-Сина (Авиценна) и Абу-ль-Фараджу. Первые зачатки реабилитационных мероприятий в Европе на государственном уровне стали появляться в период эпохи Возрождения. А формированию реабилитации как науки способствовал научно-технический прогресс. Однако первейшей целью на тот момент являлась в большей степени профессиональная реабилитация, которая ставила своей задачей возвращение работника в строй. Это было связано с дефицитом рабочей силы, а особенно квалифицированных специалистов. И только в ХХ веке с развитием всей медицины как науки, а также закреплением деонтологических и этических принципов врачебной деятельности реабилитация приняла современный вид. Первым советским врачом, полностью сформировавшим принципы врачебной деонтологии, был Н.Н. Петров, опубликовавший книгу «Вопросы хирургической деонтологии» (1945) [5].

Объектом реабилитации является прежде всего человеческая личность – больные и инвалиды, которые оказались в сложной социальной ситуации вследствие полученной травмы или заболевания [7]. В процессе лечения у больных сначала появляются, а потом и закрепляются так называемые психосоматические нарушения, в основе которых лежат боязнь, тревога  за свое последующее существование в обществе. Такое состояние возникает, в частности, после тяжелого оперативного вмешательства или длительной иммобилизации. Очень часто такое состояние приходится купировать при проведении реабилитации. Обязательным условием лечения является установление полного контакта с пациентом [6]. При этом очень важно как можно быстрее выяснить особенности личности пациента, его характер, привычки, социальный статус и т.д., чтоб определить, в каком направлении и с какой интенсивностью проводить реабилитационные мероприятия. Нельзя также забывать о преемственности вплоть до личного контакта врача-реабилитолога с лечащим врачом больного по месту жительства. Преемственность лечения будет оптимальной, если все заинтересованные специалисты будут придерживаться общих аспектов в лечении данного пациента. Недопустимо в грубой форме сообщать больному про некачественное, непрофессиональное лечение на предыдущих этапах болезни пациента, что подрывает авторитет не только к данному врачу, но и к медицине в целом. Ошибка в лечении должна по возможности быть исправлена и в корректной форме доведена до больного [4].

При проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать, что пациенты, попадая в реабилитационный центр или кабинет, находятся на лечении уже некоторое, иногда весьма длительное время. Полученное повреждение или заболевание надолго выбивает его из привычного круга жизни, что может непоправимо нарушить его разбалансированную психику. Поэтому больной должен быть окружен максимальным вниманием и доброжелательностью. Эта задача с особой тщательностью решается взаимодействием не только врача с больным, но и с вовлечением в процесс среднего и младшего медицинского персонала [4]. Важно отметить, что часть пациентов к началу реабилитации могут иметь некоторые ятрогенные нарушения, связанные с поведением медработников на предыдущих этапах лечения, что требует дополнительной мобилизации деонтологических и психологических резервов врача.

Важной функцией врача на реабилитационном этапе лечения является прогнозирование эффективности реабилитационных мероприятий и доведение до больного возможных функциональных нарушений после лечения. Иначе говоря, необходимо максимально доходчиво объяснить пациенту возможности восстановления функции поврежденного органа, не обольщая его излишней надеждой в том случае, когда полное восстановление  просто невозможно. Такое поведение также может привести к формированию у больного психической ятрогении.

Далеко не последнее место в системе взаимоотношений реабилитолог-пациент занимает общение. Это не только коммуникативная, но познавательная функция. При общении раскрывается внутренняя сущность пациента, которая находит отражение в его речи, мимике, поступках и других видах деятельности. С другой стороны, речь врача также должна отражать сочувствие и понимание проблемы больного, весьма важна и звуковая культура речи врача, интонация, эмоциональная окраска. Вместе с тем, при проведении лечения врач не должен быть излишне разговорчив, и не позволять себе выдавать больному информацию, о которой он не должен знать. В частности, до пациента необходимо очень дозировано доводить информацию о восстановительном лечении других пациентов с подобной патологией. Это связано не только с вопросами врачебной тайны, но и возможным отрицательным влиянием такой информации на лечение и психику больного. Все это позволяет целенаправленно планировать и осуществлять проведение совместных реабилитационных мероприятий. Врача-реабилитолога должны волновать такие вопросы, как: под каким углом сформировалось у больного внутреннее восприятие болезни или травмы, как оно соотносится с объективными данными, максимально возможные быстрые пути позитивного воздействия реабилитационных мероприятий. Оценка субъективной картины болезни весьма многогранна и противоречива,  особенно при хронических заболеваниях или длительной острой болезни, травме. У пациента происходит переоценка всей своей жизни, отношение к себе, окружающим людям, материальным и духовным ценностям. У врача открываются великолепные возможности воздействовать на сознание и самосознание больного, его этические и идеологические устои, помогая тем самым больному решить многие психологические, нравственные и другие вопросы своей «новой» жизни [7]. Необходимо доходчиво объяснить пациенту, что процесс реабилитации, в отличие от предыдущего консервативного или оперативного лечения, в большей степени зависит непосредственно от самого больного, его активного стремления к выздоровлению, силы воли, желания доказать самому себе и окружающим, что он такой же здоровый человек, как все. При малой эффективности воздействия на больного необходимо привлекать узких специалистов, в частности психологов. При этом стоит помнить, что любой врач, способствующий выздоровлению больного, обязан знать полную клиническую и психологическую картину течения заболевания.

Планируя ряд реабилитационных мероприятий, врач должен с самого начала предполагать, будет ли ограничение трудоспособности больного или нет. В первом случае необходимо как можно раньше и по возможности мягко, но уверенно подводить больного к тому, что ему необходимо будет расстаться со своей предыдущей профессией и овладеть новой. Более того, исходя из особенностей склада ума, психики, социального статуса пациента можно порекомендовать ему возможные варианты освоения новых профессий. Во втором случае при проведении процедур должна иметься возможность поговорить с больным на темы, близкие к его профессиональной деятельности, что будет способствовать желанию пациента как можно скорее пройти курс реабилитационных мероприятий и приступить к работе.

В отличие от лечащего врача стационара, реабилитолог реже общается с близкими и родственниками больного. Это в корне неверный подход. Необходимо самому находить возможности и пути общения с ними, рассказать о перспективе проводимых мероприятий, функционального состояния больного после проведенного курса реабилитации, объяснить, чем они смогут помочь больному, и вообще донести до них максимально вероятный исход заболевания. Это будет давать дополнительный стимул родственникам поддерживать  пациента на послереабилитационном этапе, а также усилит настрой его на повторное прохождение курса реабилитации, если в этом будет необходимость.

При первой беседе врача с больным необходимо сформировать у последнего положительную установку на реабилитационные мероприятия, что в свою очередь опосредует режим, усиливает лечебные свойства массажа, ЛФК и т.д. При проведении обходов необходимо проводить анализ вопросов, пожеланий и замечаний со стороны пациентов, что является профилактикой конфликтов как в отношении медперсонал-больной, так и в межличностном отношении между больными. Сложной деонтологической задачей является психотерапия больных с противопоказаниями к некоторым видам реабилитационных процедур. В этом случае основной методикой лечения является усиление значимости для больного разрешенных мероприятий, а также назначение «отвлекающей» терапии. При первичном назначении какой-либо процедуры необходимо в обязательном порядке объяснить больному правила поведения во время проведения сеанса лечения, сообщить о возможных сенсорных ощущениях, рассказать про цель данного мероприятия, механизм действия его на организм пациента. Это связано с тем, что при некоторых видах физио- и механолечения могут возникнуть подпороговые чувствительные расстройства, такие как боль, покалывание, вибрация и т.д., что может вызвать неадекватную реакцию непредупрежденного больного [3]. При правильном и доходчивом объяснении врача усиливается эффект лечения, повышается эмоциональное состояние больного, вселяется в него уверенность в скорейшем выздоровлении. Большой деонтологической ошибкой является изменение курса реабилитационных мероприятий при переводе больного к другому врачу. Это в большинстве случаев приводит к чувству негативизма к лечению и неверию в доктора [2]. Врач должен помнить и о последовательности, и об интервальности назначаемых процедур, поскольку при некоторых видах восстановительного лечения необходим некоторый отдых. Нарушение установленных правил может привести к сбою адаптации. Необходимо помнить и о психофизическом статусе больного в момент проведения реабилитационных мероприятий, поскольку применение их в момент эмоционального перенапряжения, выраженного физического утомления снижает эффективность процедур. По возможности необходимо учитывать и проведение терапии с учетом биоритмов каждого конкретного больного. Пациент, работоспособность которого больше во второй половине дня, получит больший эффект от лечения именно в это время суток, и, соответственно, наоборот [3].

Важным фактором в вопросах реабилитации, особенно на санаторно-курортном этапе, являются вопросы отношения больного к медперсоналу. Больные приезжают на курорт чаще всего либо с хроническими заболеваниями, либо длительно лечащие последствия острой травмы или заболевания. При этом больной возлагает гораздо большие надежды на природно-курортные факторы, чем на помощь врача-реабилитолога. Кроме того, пациент приезжает на лечение не только улучшить здоровье, но и отдохнуть, что увеличивает уровень его притязаний еще и в плане обслуживания [1]. В этом случае задача врача состоит еще и в том, чтобы он сумел донести до больного, что лечение - это не отдых; нарушение режима, а также пропуски процедур во время проведения восстановительной терапии чреваты отсутствием положительной динамики от терапии, более того, вредны для здоровья.

При обсуждении данной темы нельзя обойти вниманием профессиональную и личностную характеристику врача-реабилитолога. Его отношение к больному зависит не только от деонтологических принципов, существующих в медицинской науке, но и от объема профессиональных знаний, личной активности, самостоятельности, склада ума, психологической пластичности, логики, а также от врожденных качеств, заложенных и развитых в нем, в частности, воспитанности, интеллигентности, доброжелательности, чувства долга и др. Общаясь с больным, необходимо временно забыть о существующих проблемах в коллективе, семье, и т.д. с тем, чтобы больной чувствовал, что для врача на момент проведения лечения он находится на первом месте и здоровье пациента, в том числе психическое, это то, ради чего доктора существует на свете.

Однако иногда, даже несмотря на выполнение всех принципов личностных отношений между врачом и пациентом, можно наблюдать некоторое неверие во врача и назначенные им методы восстановительной терапии. Такие сложности связаны чаще всего с наличием ятрогенных состояний в анамнезе либо личным отношением больного к медицине. В таких ситуациях врач в первую очередь обязан поставить в известность заведующего отделением или руководителя клиники с тем, чтобы при проведении обходов больной получил исчерпывающую информацию о своем состоянии и лечении из уст врачей.

Таким образом, можно сделать вывод, что вопросы деонтологии при проведении восстановительного лечения включают в себя множество элементов психотерапии, а, кроме того, реабилитолог часто является последним врачом, с которым пациент общается после получения травмы или заболевания. В это время окончательно формируется  мнение больного о враче и медицине в целом, поэтому полное и неукоснительное соблюдение всех принципов деонтологии, внедрение в лечение вопросов психической реабилитации позволяет не только вернуть прежний психологический облик пациента, веру в себя и свои силы, но и способствовать формированию у больного мнения о всемогуществе медицины.