Журнал «Травма» Том 9, №2, 2008

Лечение больных с диабетической остеоартропатией крупных суставов остается сложной проблемой и в настоящее время, так как является одной из основных причин ранней и стойкой инвалидности больных сахарным диабетом в молодом возрасте. Так, по данным различных авторов [6], диабетическая остеоартропатия (ДОАП) встречается у 16% больных сахарным диабетом и признается самостоятельной нозологической формой с четкими клиническими проявлениями. Развивается это тяжелое осложнение, как правило, на фоне выраженной нейропатии с последующим прогрессированием дегенеративно-дистрофических изменений в мелких суставах и костях стопы и голеностопном суставе.

По литературным данным, основным ортопедическим обеспечением для больных сахарным диабетом с указанной патологией является снятие нагрузки на поврежденный сегмент нижней конечности. Так, [3] предлагает пользоваться креслом-коляской, гипсовыми повязками или передвигаться с помощью костылей, а также применять специальные ортезы или туторы. Некоторые авторы используют специальную ортопедическую обувь с мягкими вкладышами [2,6]. К сожалению, указанные ортопедические приспособления имеют ряд существенных недостатков:

• громоздкие по форме;
• необходимо постоянно пользоваться при ходьбе;
• определенные проблемы при их приобретении;
• значительные материальные затраты при изготовлении;
• не решают окончательную проблему восстановления опороспособности конечности.

Следует признать, что лечение больных диабетической остеоартропатией крупных суставов является междисциплинарной проблемой (диабетология, хирургия, травматология).

Цель исследования – показать возможность использования стабилизирующих операций крупных суставов у больных диабетической остеоартропатией.

Материал и методы

В клинике травматологии-ортопедии за период 2005-2007 гг. находилось на лечении 109 больных сахарным диабетом в сочетании с гнойно-некротическим процессом на стопе. В том числе у 11 (2 мужчины и 9 женщин) диагностирована диабетическая остеоартропатия крупных суставов (10,1%), включая тотальный лизис таранной кости. Средний возраст больных составил 41,2±2,6 года, длительность заболевания сахарным диабетом – от 7 лет до 21 года.

Сроки обращения больных к врачу с момента появления первых клинических признаков варьировали от 1 до 7 месяцев. В большинстве случаев больные получали лечение по поводу переломов лодыжек, острого и гнойного артрита голеностопного сустава. Больные имели 1-2 группу инвалидности.

В своей работе мы пользуемся классификацией «синдрома стопы диабетика» (Meggit-Barner Wagner, 1981):

0 ст. – Группа повышенного риска. Стопа без открытых повреждений.

І ст. – Поверхностная рана, находящаяся только в коже без клинических признаков инфицирования и повреждений глублежащих тканей. ІА – чистая рана. ІВ – рана инфицирована.

ІІ ст. – Глубокая рана стопы с вовлечением в процесс подкожной клетчатки, связок и мышц без поражения костей и образования абсцессов и флегмон. ІІА – чистая рана. ІІВ – рана инфицирована.

ІІІ ст. – Глубокие поражения мягких тканей с вовлечением костей и развитием гнойной остеоартропатии или формированием абсцесса или флегмы. III А – сухая гангрена. ІІІ В – хроническая глубокая инфекция.

ІV ст. Ограниченная гангрена (пальца, пятки, части стопы). IVА – сухая гангрена. IVВ – влажная гангрена.

V ст. – Обширная гангрена всей стопы с возможным распространением процесса на голень.

Всем пациентам проводилось патогенетическое консервативное лечение. Медикаментозная терапия включала: препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион, эспа-липон, тиогамма), витамины группы В (нейровитан, нейрорубин, мильгамма), антиоксиданты (аевит, вит. С), мидокалм, глютаминовую кислоту, энцефабол, серосодержащие препараты (унитиол, тиосульфат натрия), симпатомиметики (эфедрин).

При ДОАП с осторожностью следует применять сосудистые препараты (спазмолитики, пентоксифиллины, простагландины Е), т. к. они усиливают кровообращение в костной ткани и тем самым способствуют её резорбции вследствие дисбаланса остеокластной и остеобластной активности.

В комплекс медикаментозной терапии рекомендуем включать кальцийсодержащие препараты, комбинированные с витамином D (кальций-D3-никомед, кальцемин). С целью восстановления баланса костного метаболизма в пользу регенерации кости необходимо применение препаратов, обладающих таким действием. «Бивалос» - новый препарат для лечения остеопороза – обладает двойным механизмом действия: препарат одновременно стимулирует образование кости и подавляет костную резорбцию.

При выборе метода хирургического вмешательства предпочтение отдавалось органосохраняющим пособиям.

В доступной литературе мы не встретили сообщений, касающихся стабилизации голеностопного сустава при диабетической остеоартропатии. Предложенная нами операция включала: 1) артродезирующую резекцию голеностопного сустава, 2) фиксацию голени и стопы в аппарате Илизарова.

Артродезирующая резекция сустава выполнялась классическим способом. Стопа адаптировалась под углом 95º по отношению к голени и проводилась диафиксация 2 спицами со стороны подошвенной поверхности к большеберцовой кости. Рана дренировалась и ушивалась наглухо. После этого голень и стопа фиксировались в аппарате Илизарова следующим образом: с помощью электродрели проводились по две перекрещивающиеся спицы Илизарова через проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости и таранную, а также одна спица через пяточную кость во фронтальной плоскости. Спицы в натянутом положении фиксировали в кольцевых опорах, которые соединялись телескопическими или резьбовыми стержнями. Спица, проведенная через пяточную кость, фиксировалась на флажках в дистальной кольцевой опоре. Диафиксирующие спицы удалялись, выполнялась первичная компрессия в зоне резецированного сустава.

Необходимо заметить, что при ревизии голеностопного сустава на операционном столе выявлены выраженные дегенеративно-дистрофические изменения суставного хряща, его отслойка, разрывы и дефекты на сочленяющихся поверхностях, а также остеопороз. Указанные изменения суставного хряща являются необратимыми и, следовательно, артродезирующие резекции суставов у данной категории больных оправданы и могут быть методом выбора.

Общеизвестно, что методики ЧКО имеют ряд преимуществ перед известными методами иммобилизации конечности, так как обеспечивают:

• стабильную фиксацию сегмента;
• оптимальный уход за операционной раной;
• раннюю активизацию больного в послеоперационном периоде;
• возможность ранней дозированной нарастающей нагрузки на конечность;
• проведение поддерживающей компрессии на протяжении всего периода фиксации в аппарате Илизарова.

Следует подчеркнуть, что выше приведенное способствует оптимизации как сроков сращения кости, так и медицинской реабилитации больных с такой сложной патологией.

Результаты и обсуждение

Нами проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов в сроки до 2 лет. В 10 случаях состоялся костный анкилоз голеностопного сустава в течение от 4 до 6,5 мес. В одном наблюдении наступило сращение между большеберцовой и пяточной костями на протяжении 7 мес. Случаев прогрессирования патологического процесса не выявлено. 4 больных пользуются дополнительными средствами опоры только при длительной ходьбе.

Клинический пример 1 (рис.1). Больная К., 25 лет, обратилась в клинику по поводу деформации левого голеностопного сустава и выраженных нарушений опорной функции нижней конечности. Сахарным диабетом болеет с 1998 года. В мае 2005 г. появились боли в левом голеностопном суставе, которые нарастали по интенсивности с последующей деформацией его и нарушением опорной функции конечности. Больная вынуждена была пользоваться костылями. По месту жительства лечилась по поводу 2-лодыжечного перелома левой голени в гипсовой повязке на протяжении 3 мес.

В клинике диагностирована диабетическая острая остеоартропатия левого голеностопного сустава с переломом внутренней лодыжки и дистального метаэпифиза большеберцовой кости. 10.12.05. выполнена операция: артродезирующая резекции левого голеностопного сустава с фиксацией в ап. Илизарова, которая продолжалась в течение 5 мес. Состоялся костный анкилоз, ап. Илизарова демонтирован. Структура костной ткани в области голеностопного сустава нормализовалась, больная ходит с полной нагрузкой на левую нижнюю конечность, без дополнительных средств опоры.

Клинический пример 2 (рис.2). Больная Ш., 42 года, обратилась в клинику по поводу выраженных болей, наличие свищей с гнойным отделяемым в среднем отделе левой стопы, деформацию и выраженное нарушение опорной функции нижней конечности. Болеет сахарным диабетом с 1992 г.

В 2003г. на левой стопе развилась флегмона, неоднократно оперирована в Центре диабетической стопы. Однако патологический процесс прогрессировал и наступил тотальный лизис таранной кости с уплощением продольного свода стопы. Больной неоднократно предлагалась ампутация левой нижней конечности на уровне голени, от которой она категорически отказывалась.

18.11.05. в клинике выполнена операция, направленная на сращение большеберцовой кости с пяточной. Фиксация осуществлялась в ап. Илизарова на протяжении 7 мес. Достигнуто костное сращение большеберцовой кости с пяточной с укорочением нижней конечности до 4 см. При длительной ходьбе пользуется дополнительными средствами опоры. Периодически открываются свищи, которые санируются консервативным лечением.