Журнал «Травма» Том 9, №2, 2008

Проблема дальнейшего совершенствования методов лечения посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти не утратила своей актуальности до настоящего времени. Почти в 100% случаев дефекты костей также сопровождаются дефектами мягких тканей. Среди всех переломов костей опорно-двигательного аппарата на долю фаланг пальцев приходится 12,61%, пястных костей - 6,62%. Из них открытые переломы трубчатых костей кисти составляют 6,12-10,5%. В условиях шахтной травмы их удельный вес возрастает до 34,7%. Особый контингент пострадавших составляют больные с ложными суставами и посттравматическими дефектами трубчатых костей кисти.

Вопросы диагностики, консервативного и хирургического лечения исследуемой категории повреждений достаточно широко изучены, но в то же время остается высоким уровень неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения данного контингента больных. Это обусловлено развитием стойких контрактур суставов пальцев кисти из-за характера и тяжести травмы, и, вследствие чего, нарушением функции кисти, ее деформацией, несоответствующей эстетическим представлениям человека о форме и виде кисти.

В лечении посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти наибольшее распространение получили ауто- и аллопластические методы замещения дефектов кости. Традиционно предпочтение до последнего времени отдавалось аутопластике, однако применение современных аллотрансплантатов с улучшенными биологическими характеристиками становится ее альтернативой.

Материал и методы

За период 2001-2007 годы в отделении микрохирургии кисти Донецкой областной травматологической больницы находилось 34 пациента с ложными суставами и посттравматическими дефектами коротких трубчатых костей кисти. Из них мужчин было 31, а женщин - 3. Основными механизмами травмы, чаще всего приводящими к возникновению посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти, являлись сдавление кисти и пальцев различными тяжелыми предметами (крепежными стойками, домкратами, узлами конвейера, деталями вагонов и вагонеток). Такие повреждения в большинстве случаев носили множественный характер и сопровождались обширными ранами, значительной отслойкой кожи, выраженными ишемическими нарушениями в травмированном сегменте. То есть преобладали воздействия, характеризующиеся высокой кинетической энергией и приносящие значительные разрушения не только костной, но и мягким тканям.

Большинство пострадавших с повреждениями кисти составляют мужчины трудоспособного возраста. Рядом исследователей отмечается обратно пропорциональная зависимость между производственным стажем, возрастом и частотой несчастных случаев, влекущих за собой увечье кисти. Это объясняется недостаточным опытом и квалификацией молодых рабочих, пренебрежением существующими правилами техники безопасности.

Основная масса пациентов с последствиями травм поступили в отделение в сроки от 1,5 до 7 месяцев от момента травмы. Все они были обследованы клинически и рентгенологически. Проводилась необходимая предоперационная подготовка, направленная на улучшение трофики тканей и уменьшение контрактур, развившихся на предыдущих этапах лечения.

Результаты и обсуждение

Выявлены наиболее существенные причины формирования замедленной и порочной консолидации переломов трубчатых костей. К ним относятся тактические ошибки лечения - неправильный выбор метода лечения и недостаточно стабильная фиксация перелома. Под неправильным выбором метода лечения мы подразумеваем попытки закрытой репозиции и удержания в гипсовой повязке первично нестабильных переломов. К последним относятся внутри- и околосуставные (субкапитальные) переломы, косые и оскольчатые диафизарные переломы. Недостаточная стабильность фиксации определялась неправильным наложением гипсовой повязки, отсутствием контроля за состоянием повязки в иммобилизационном периоде, неадекватным методом металоостеосинтеза (как правило, интрамедуллярного спицами Киршнера). Эти тактические ошибки лечения имели место у всех пострадавших рассматриваемой группы. Осложнения инфекционно-некротического характера мы наблюдали у 3 пациентов, преимущественно после травм 3Б и В степени по классификации Симона, после тяжелых травм сопровождавшихся значительной зоной разрушения мягких тканей.

Клинико-рентгенологическая диагностика ложных суставов и посттравматических дефектов пястных костей и фаланг пальцев в целом не представляет значительных трудностей, однако имеет ряд особенностей, позволяющих не только уточнить характер патологического процесса, но и установить показания к тому или иному виду оперативного лечения. В соответствии с задачами исследования нами проводилось клиническое обследование всех пострадавших, включавшее гониометрию суставов поврежденной и контрлатеральной кистей, динамометрию, функциональные тесты Моберга и Потера, а также выполнялись функциональные и электро-физиологические исследования, направленные на выявление состояния регионарного кровообращения в травмированном сегменте.

Выбор метода лечения зависел от давности травмы, локализации и характера посттравматического процесса. У 31 пациента выполнили костную аутопластику и у 3 пациентов аллопластику.

Костную аутопластику выполняли при дефектах костей и ложных суставах, локализованных в области:

- диафиза пястных костей у 12 пациентов, из них у 4 пациентов дефекты костной ткани сочетались с повреждениями и/или посттравматическими дефектами капсульно-связочно аппарата пястно-фаланговых суставов и сухожилий разгибателей пальцев;

- основных фаланг у 11 пациентов;

- средних фаланг у 8 пациентов.

При отсутствии анатомического укорочения кости или дефекта менее 1 см, что было в 24 случаях, нами применялся костный трансплантат из проксимального метаэпифиза локтевой кости травмированной конечности. У 3 пациентов дефект составлял от 1 до 2 см. В этом случае применялась пластика трансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости. В 4 случаях дефектов диафиз пястной кости составлял более 2,5см. Костную пластику данным пациентам выполняли трансплантатом, взятым из проксимального метафиза большеберцовой кости. Во всех случаях трансплантат обрабатывался до необходимого размера и формы, помещался в место дефекта с восстановлением анатомической длины оперированной кости.

Фиксация костных трансплантатов проводилась перекрещивающимися спицами Киршнера у 31 пациента, накостной пластинкой у 1 пациента и аппаратами внешней фиксации у 2 пациентов.

При посттравматических краевых дефектах суставных поверхностей фаланг пальцев с повреждением капсульно-связочного аппарата суставов и сухожилий разгибателей пальцев кисти нами разработан «Способ хирургического лечения посттравматического сухожильно-капсульного дефекта сустава пальца кисти» (ДП №61693А). Способ реализовали следующим образом. В случае острой травмы проводили радикальную первичную хирургическую обработку раны, во время которой рану промывали растворами антисептиков, удаляли нежизнеспособные ткани. При рубцово-язвенных и рубцовых дефектах последние иссекались до здоровых тканей. Определяли истинный дефект мягких тканей и капсулы сустава. Производили забор сухожильно-фасциального аутотрансплантата, для чего проводили продольный S-образный разрез кожи по ладонной поверхности нижней трети травмированного предплечья, выделяли сухожилие длинной ладонной мышцы с паратеноном и участком фасции, покрывающим мышцы, необходимого для укрытия дефекта размера. Фасцию рассекали продольно, затем поперек вместе с сухожилием. Свободный край сухожильно-фасциального трансплантата брали пинцетом, выделяли от мышц и отсекали. Оставшуюся на аутотрансплантате жировую клетчатку удаляли. Рану предплечья зашивали. Трансплантат помещали на дефект капсулы сустава и подшивали по краю фасции нитью 5/0-6/0. Концы сухожильной части трансплантата подшивали к дистальному и проксимальному концам поврежденного сухожилия по типу вставочной тендопластики. Согласно размерам дефекта кожи производили типичный забор островкового лоскута, которым укрывался трансплантат и замещается дефект кожи.

Таким образом, во время оперативного вмешательства решались несколько задач: реконструировали капсулу сустава пальца и восстанавливали поврежденное сухожилие, замещали дефект кожи васкуляризированным островковым лоскутом, что способствует первичному заживлению раны, непрямой васкуляризации сухожильно-фасциального трансплантата. Реконструкция проводилась одноэтапно, что позволило рано начать функциональную реабилитацию, восстановить функцию сустава. Использование аутотрансплантата повысило надежность операции за счет лучшего приживления, чем аллотрансплантата.

При наличии дефекта кортикальной пластины в месте обработки зоны ложного сустава без анатомического укорочения кости использовали биоимплант фирмы «Тутопласт» (гранулы, чипсы).

В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация гипсовой повязкой, назначались антибиотикотерапия, симптоматическое лечение, перевязки. После снятия швов нами назначался препарат «Флекс-а-мин» (NBTY), при чем первые 15 суток применяли «Флекс-а-мин комплекс» в дозировке 1 капсула 2 раза в день, после чего «Флекс-а-мин глюкозамин» по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 месяцев. Продолжительность гипсовой иммобилизации составляла от 1,5 до 2,5 месяцев с обязательным рентгеноконтролем каждые 4 нед. Отдаленные результаты лечения прослежены нами у всех пациентов в сроки от 6 месяцев до 2 лет. В ближайшем операционном периоде нагноений и отторжений трансплантатов не было. Трансплантаты прижились полностью. Некоторые пациенты нуждались в выполнении последующих операций, например таких, как удаление металлоконструкций.

Выводы

Анализ клинических наблюдений показал:

• среди пострадавших с дефектами пястных костей и фаланг пальцев преобладают мужчины трудоспособного возраста, работающие в основных отраслях промышленности Донбасса - горнорудной, металлургической, машиностроительной;

• ведущее место среди причин возникновения ложных суставов и посттравматических дефектов трубчатых костей кисти занимает высокоэнергетическая травма (58,28%), определяющая тяжесть повреждения как костной, так и мягких тканей;

• среди традиционных методов оперативного лечения данной группы пациентов преобладают методики остеосинтеза в сочетании с костной пластикой, требующие выполнения обязательной внешней дополнительной иммобилизации гипсовыми повязками;

• в лечении посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти наибольшее распространение получили ауто- и аллопластические методы замещения дефектов кости. Традиционно предпочтение до последнего времени отдавалось аутопластике, однако применение современных аллотрансплантатов с улучшенными биологическими характеристиками становится ее альтернативой;

• введение в практику современных методов оперативного лечения (в том числе «Способ хирургического лечения посттравматического сухожильно-капсульного дефекта сустава пальца кисти») с использованием препаратов «Флекс-а-мин» (NBTY) позволило начать более ранние реабилитационные мероприятия, улучшить отдаленные исходы лечения пострадавших с исследуемой патологией.

Вышесказанное подтверждает необходимость дальнейшего совершенствования методов костной пластики в сочетании со стабильно-функциональным остеосинтезом, как в наибольшей мере соответствующих задачам полноценной реабилитации этого сложного контингента пострадавших.