Журнал «Травма» Том 9, №3, 2008

Современная специальная литература, касающаяся повреждений бедренной кости, неравномерно освещает различные стороны травматической патологии этого сегмента. Анализ литературных конгломератов кастингового типа иллюстрирует недостаточный интерес исследователей к проблеме лечения оскольчатых переломов бедренной кости. Так, к примеру, в материалах VΙΙΙ съезда травматологов ортопедов России (Самара, 2006) из 1133 тезисов о патологии опорно-двигательного аппарата различной локализации всего 224 (19,7%) так или иначе касались бедра. При этом внимание авторов акцентировалось на  эндопротезировании - 76 публикаций (6%), патологии проксимального отдела бедра – 68 (6%), повреждении мыщелков бедра – 20 (1,7 %). Работ о травмах диафиза бедренной кости значительно меньше – 13 тезисов (1,1 %), работы об оскольчатых переломах единичны [9] . Как показывает анализ литературы  настоящего времени, на практике не делается различия в лечении переломов бедренной кости с наличием осколков (типы В и С) или без таковых (тип А) [10]. Нет по этому поводу отчетливой позиции у большинства авторов. Оправданное предпочтение хирургического метода не продолжено в разработке видов остеосинтеза, адекватных особенностям клинического течения и заживления оскольчатых повреждений бедренной кости. Не определены и не сформулированы сами эти особенности, нет какого-либо их теоретического обоснования. Многообразие применяемых видов остеосинтеза оскольчатых переломов бедра свидетельствует об отсутствии выстроенной лечебно-тактической позиции в этом отношении, обоснованного алгоритма действий.

Между тем, исследование вопросов об особенностях их клинического течения и заживления, лечебной тактики, технологии хирургических пособий, средств их реализации, трудовой и социально-бытовой реабилитации представляются исключительно актуальными. Актуальность эта определяется также возрастающей частотой и сложностью таких травм, неудовлетворительностью клинических исходов.

Материал и методы

В основе исследования лежит анализ архивного материала -120  историй болезни пациентов с переломами бедра. В эту группу  вошли 60 человек с оскольчатыми переломами – группы В1-3, С 1-3 (по Мullеr M.E.,1996), 60 человек (группа сравнения) с менее сложными повреждениями – группа А1-3. Анализу подвергнуто также 50 собственных клинических наблюдений, из которых у 30 человек имелись оскольчатые переломы (В1-3, С 1-3) и у 20 – менее сложные переломы (группа сравнения, А1-3). Основой оценки характера повреждений, качества и динамики их лечения, его результативности являлись клинико-рентгенологические признаки. Однако с целью объективизации состояния местных тканей и общей реакции организма на травму, полученных исходов использовались данные ряда параклинических исследований.

Результаты и обсуждение

Изучение упомянутого выше клинического материала показало, что средний ежегодный показатель повреждений бедра в общем травматизме составляет 7,4%. При этом среди всех переломов диафиза бедренной кости 64,8% являются оскольчатыми, что подчеркивает актуальность исследования вопроса о выборе адекватного направления лечения данного вида травмы и совершенствования его методов (внутрикостного, накостного и с использованием чрескостных аппаратов внешней фиксации). Все упомянутые пациенты лечились в условиях специализированных стационаров. Консервативный метод лечения самостоятельного значения не имел, и его способы использовались лишь в качестве вспомогательных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде. Общепринятая современная тактика хирургического лечения переломов костей конечностей была осуществлена во всех клинических наблюдениях. Выполнялись различного рода оперативные пособия с целью восстановления функции опоры и движения травмированной конечности. В предоперационном периоде, составившем в среднем 3,7 дня, у 78,2% пациентов проводилось постоянное скелетное вытяжение. Отдельная группа пациентов (21,8%), при наличие соответствующих условий, была оперирована в экстренном порядке – в первые часы после травмы, непосредственно после доставки в специализированное травматологическое отделение. В эту группу вошли лица с оскольчатыми переломами типа В, которым был сделан интрамедуллярный остеосинтез штифтами ЦИТО по схеме монофиксации. Более чем у половины оперированных больных (51,8 %) при оскольчатых переломах выполнили остеосинтез погружным монофиксатором, у 27,8 % человек использованы аппараты внешней фиксации [5], а в 20,4 % наблюдений применен комбинированный остеосинтез [6] несколькими различными металлоконструкциями. Всего в качестве средств фиксации осколков и основных отломков использованы 11 вариантов их  скрепления. При этом скрепители использовались как в качестве основного средства, так и в качестве дополнения к основному скрепителю. Отдаленные результаты в архивной группе удалось проследить у 54 пациентов. Анамнестически и по данным медицинских документов установлено, что в сроки от 6 до 8 месяцев восстановили активную управляемость травмированной конечности и её опорность, начали самостоятельно передвигаться 30 % пострадавших. В сроки от 8 месяцев до одного года такой же результат был достигнут в 50 % клинических наблюдений. В сроки более года после травмы и оперативного вмешательства управлять конечностью и опираться на неё смогли 20% пациентов. По системе балльной оценки качества исходов Маттиса-Любошица-Шварцберга удовлетворительный результат (30-60 баллов) достигнут у 35 % больных, хороший (60-90 баллов) – у 50 %, отличный (90-100 баллов) -  у 15 %. Удовлетворительные оценки отмечены, как правило,  при особой сложности переломов (тип С), околосуставной их локализации, использовании аппаратов внешней фиксации, не полностью удавшейся закрытой репозиции фрагментов, неадекватном подборе комбинации фиксаторов, монофиксации. Хорошие и отличные результаты получены при комбинированном остеосинтезе или менее сложных (тип В), по признаку нестабильности видах переломов. Важная роль при этом принадлежала биомеханической адекватности комбинации скрепителей. Лечение оскольчатых переломов бедра проводится, как правило, без учета их особенностей, в частности, наличия и характера осколков (их форма, количество, соотношение). Собственно таковым  особенностям клинического течения и заживления современная   литература внимания не уделяет. Обычно об этом упоминается мимоходом [4,10] или в порядке демонстрации случаев из практики. Собранный нами материал совокупно с обобщением личного практического опыта позволил сформулировать некоторые особенности клинического течения и заживления оскольчатых переломов диафиза бедра, а также особенности выполнения хирургических пособий при этом. Таковыми, по нашему мнению, являются:

- нестабильность оскольчатых переломов бедра, обусловливающая трудность интраоперационной репозиции фрагментов,  удержание их   в процессе выполнения скрепления и в послеоперационном периоде, обеспечение профилактики повторных дислокаций в послеоперационном периоде;

- наличие осколков, создающих во время операции ситуацию, при которой отсутствует «матрица», на основе которой можно собрать, адаптировать друг к другу основные отломки и осколки и надежно закрепить их в приемлемом положении. Роль такой «матрицы» или основания должна отводится подходящей погружной металлоконструкции, ибо максимальная точность репозиции, являющаяся важным условием консолидации, может быть достигнута лишь при открытом вмешательстве;

- значительный вес нижерасположенной части конечности, протяженность зоны перелома диафиза, требующие значительного усилия для удержания фрагментов перелома (основные отломки и осколки) в правильном положении после остеосинтеза, особенно в процессе статической и функциональной нагрузок;

- отсутствие торцевого упора основных отломков бедренной кости, ограничивающее возможность осевой нагрузки поврежденной кости, исключающее стимулирующее влияние таковой на репаративный остеогенез;

- значительная травматизация диафиза бедренной кости и окружающих его мягких тканей, что  в процессе остеосинтеза и последующей реабилитации пострадавшего определяет существенное негативное влияние на регенеративные процессы, т.е. на качество и сроки сращения перелома;

- более выраженная реакция на травму организма в целом - угнетение системы обмена веществ, участвующих в репаративном остеогенезе [1], минеральной плотности костной ткани, состояния периферического кровообращения, гемокоагуляции, биомеханического статуса - и снижение темпа и динамики  возврата показателей  нарушенных функций к норме, ухудшающее в комплексе условия восстановления опорности конечности  и функции её суставов.

Решение задачи репозиции основных отломков и осколков (т.е. реконструкции зоны перелома) и создание  устойчивой фиксации поврежденного сегмента за счет использования одного какого-либо скрепителя (монофиксатора), как непосредственно при выполнении остеосинтеза, так  и в послеоперационном периоде, не представляется возможным вследствие следующих причин: особой сложности биомеханики оскольчатых переломов диафиза бедренной кости; разнообразия числа и формы осколков; разнонаправленности плоскостей излома и векторов действия сил, смещающих осколки и основные отломки; протяженности зоны нарушения целости диафиза кости; нестабильности зоны повреждения диафиза и отсутствия торцевого упора при осевой нагрузке.

Практическая необходимость побуждает специалистов применять в процессе хирургического пособия  для достижения прочности скрепления основных отломков и осколков несколько средств фиксации в различных комбинациях. Все применяемые на практике фиксирующие металлоконструкции мы условно разделили на основные или «базовые» и «вспомогательные». Так называемыми «базовыми» металлоконструкциями обозначили средства остеосинтеза, дающие возможность  исправить  грубые деформации сегмента и значительные  смещения основных отломков - т.е. создать некую «базу» для возможного устранения остаточных смещений осколков и наиболее полной реконструкции поврежденного участка диафиза. Таковыми мы считаем три варианта средств остеосинтеза [7,9], из которых два являются погружными металлофиксаторами (интрамедуллярные штифты и накостные пластины), а третий представляют аппараты внешней фиксации различных типов  и конструкций [4,5].

Группа «вспомогательных» скрепителей достаточно разнообразна: металлические спицы, специальная проволока, винты и шурупы, болты-стяжки, костные трансплантаты, конструкции с термомеханической памятью формы, синтетические и натуральные шовные материалы - кетгут, шелк, лавсан и пр. Упомянутые средства, как «базовые», так и «вспомогательные», употреблялись в различных комбинациях в зависимости от конкретных оперативных задач, возникавших в ходе операции остеосинтеза.

Выводы

Касательно выбора вариантов собственно хирургического метода очевидно,  что каждый из них должен рассматриваться как комплекс способа остеосинтеза и средств его реализации. Мотивация определения показаний к выполнению того или иного варианта остеосинтеза оскольчатого перелома бедренной кости состоит в достижении наиболее устойчивой фиксации основных отломков и осколков в оптимальной для остеорегенерации позиции и обеспечении сохранности остеогенных тканей как основного условия сращения поврежденной кости [1,2]. Фактически речь ведется о комбинированном остеосинтезе [6].

При многооскольчатых разрушениях диафиза бедра (тип С) показан наружный остеосинтез чрескостными аппаратами спицестержневого типа. При наличии в зоне  перелома одного или двух крупных осколков показано применение погружного остеосинтеза (интрамедуллярного или экстракортикального). Среди упомянутых вариантов предпочтителен современный малоинвазивноый остеосинтез штифтами с блокированием. Недостатки, присущие данному способу, - невозможность направленной фиксации костных осколков, ограниченность возможностей осевой и боковой компрессии - корректируются применением авторских разработок.