Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 9, №3, 2008

Вплив телемедичного консультування на лікувально-діагностичний процес у травматології та ортопедії

Авторы: А.В. Владзимирський - НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, Донецьк, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Об’єктивізовано позитивний вплив телемедичного консультування на лікувально-діагностичний процес у травматології й ортопедії. Висока релевантність телеконсультацій визначена в 91,7% випадків, середня - в 8,3%. Виявлено фактори, що чинять вплив на рівень релевантності. Показано, що наявність доказової бази в рекомендаціях експерта при телеконсультуванні є "золотим стандартом". Телеконсультування в травматології й ортопедії забезпечує якісне лікування пацієнтів лікарями-абонентами в переважній більшості випадків (понад 95%).

Объективизировано позитивное влияние телемедицинского консультирования на лечебно-диагностический процесс в травматологии и ортопедии. Высокая релевантность телеконсультаций определена в 91,7% случаев, средняя – в 8,3%. Выявлены факторы, оказывающие влияние на уровень релевантности. Показано, что наличие доказательной базы в рекомендациях эксперта при телеконсультировании является «золотым стандартом». Телеконсультирование в травматологии и ортопедии обеспечивает качественное лечение пациентов врачами-абонентами в подавляющем большинстве случаев (свыше 95%).

This paper is show positive influence of telemedical consultation at clinical process in traumatology and orthopedics. High relevance of teleconsultations is define in 91,7% of cases, medium - in 8,3%. Factors which has influence to televance’s level had been determined. Presence of evidence-base in expert’s recommendations is the "gold standard". Teleconsultations in traumatology and orthopedics provides qualitative treatment of patients by attending medical staff in 95% of cases.

Ключевые слова

телемедицина, ортопедія, лікувально-діагностична програма, прийняття рішень

телемедицина, травматология-ортопедия, лечебно-диагностическая программа, принятие решений

telemedicine, traumatology and orthopaedcis, clinical process, decision making

Протягом десятків років інформаційно-комп'ютерні й телекомунікаційні технології (телемедицина) активно застосовуються в різних сферах охорони здоров'я, у тому числі в травматології-ортопедії. Перші кроки в застосуванні телемедичного консультування при лікуванні пацієнтів з різними ушкодженнями були зроблені ще в 1970-х роках [16]. Надалі активно застосовувалися відеоконференції (телемости), телерадіологічні системи, а також різноманітні комп'ютерні програми (електронні історії хвороби, довідники, автоматизовані робочі місця, експертні системи тощо). В даний час в усім світі активно використовується телемедичне консультування, технічно реалізоване на базі персональних комп'ютерів, цифрових фотокамер та ІP-протоколу передачі даних (Інтернету). У такому виді телемедицина широко впроваджена у діяльність ортопедо-травматологічних установ і організацій в усьому світі [4-6,12,15,19].

Одним з найважливіших питань на сьогоднішній день є ефективність клінічного застосування телемедицини. З якою метою ортопед-травматолог використовує телемедицину? Як данину моді або з метою одержання конкретного клінічного, організаційного, економічного результату?

Безсумнівно, телемедицина дозволяє істотно оптимізувати процес надання спеціалізованої ортопедо-травматологічної допомоги - це показано в ряді робіт.

Вивчено вплив телемедичного консультування на прийняття рішень про тактику лікування й необхідність переведення (транспортування) пацієнта в травматологічну установу більш високого рівня. Протягом 4 років проведено телеконсультації для групи пацієнтів (n=2032) з різними свіжими травмами (58% - переломи). В 46% випадків для дистанційної діагностики надавалися тільки рентгенограми. За період використання телемедицини відзначене підвищення точності діагностики по цифрових радіологічних зображеннях і зниження кількості транспортувань із 75% до 38%. При цьому отримані добрі анатомо-функціональні результати лікування. Дослідниками зроблений висновок про те, що 90% пацієнтів взагалі не мали потреби в транспортуваннях [17].

Проведено порівняльне вивчення телемедичної й звичайної форми надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з малою травмою (n=200). Збіг виявлення різних симптомів і проявів ушкодження при очному й дистанційному оглядах виявлено в 95-98% випадків. Випадки гіпо- або гіпердіагностики та призначення неадекватного лікування були одиничними. Зроблений висновок про високу точність і клініко-діагностичну ефективність телемедицини в травматології [18].

Подібне дослідження було присвячено вивченню впливу телемедичної діагностики ушкоджень (n=44) на процес організації травматологічної допомоги і міжлікарняні транспортування пацієнта. Показано, що рекомендації віддаленого експерта вплинули на прийняття організаційних рішень в 65% випадків (у тому числі до транспортування експертами рекомендовано: проведення лікувальних маніпуляцій - в 30-38% випадків, додаткові обстеження - в 13-25%; особливі вимоги до процесу транспортування визначені в 28-30% випадків). Авторами зроблений висновок про значний вплив телемедичної діагностики на процес організації спеціалізованої ортопедо-травматологічної допомоги [10].

Рандомізовано вивчений вплив телеконсультування по електронній пошті (e-maіl) оцифрованих зображень кістякових травм на лікувальний процес (n=25). Установлено, що використання телеконсультування приводить до кращих клінічних результатів, ніж телефоні консультації, точніший діагноз установлений в 91% випадків (при телефонному описі пацієнта тільки в 48%). Достовірної різниці при визначенні діагнозів по цифрових зображеннях і плівках немає. Зроблений висновок про те, що використання телемедичних систем приводить до значного поліпшення лікувально-діагностичного процесу й результатів лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю в порівнянні зі звичайним телефонним консультуванням [13].

Проведено проспективне когортне дослідження (n=108) впливу телемедичної діагностики на прийняття клінічних рішень при лікуванні гострої травми (переломів). В 21% випадків телеконсультація вплинула на визначення тактики невідкладних лікувальних маніпуляцій (аж до зміни лікувальної програми). Рекомендовано рутинне використання телеконсультацій у лікуванні свіжих переломів (гострої травми) [14].

У доказовому дослідженні (рівень: діагностичне, І-1) показаний високий коефіцієнт збігів думок експертів при очному й телемедичному обстеженні пацієнтів (n=100) з ушкодженнями й ортопедичною патологією верхньої кінцівки (установлення діагнозу й визначення тактики лікування). Зроблений висновок про широкі можливості й клінічну ефективність застосування телеконсультування в ортопедії та травматології [7]. Аналогічні результати (аналіз ефективності ортопедичної телеконсультації між лікарями й пацієнтами літнього та старечого віку) отримані й іншими авторами [8], при цьому відзначений високий рівень моральної задоволеності пацієнтів при застосуванні телемедицини.

У проаналізованих вище дослідженнях досить повно вивчена клініко-організаційна ефективність телемедицини. Однак не розглядалися питання об'єктивізації якості рекомендацій експертів, деталізації впливу телеконсультації на клінічні рішення й лікувально-діагностичну програму. Тим часом проблема відповідності рекомендацій експерта запитам, а головне - можливостям лікаря-абонента, що звернувся за телеконсультацією, є, безумовно, актуальною.

Ціль дослідження – об’єктивізувати якість рекомендацій експертів і вивчити вплив телемедичного консультування на лікувально-діагностичний процес у травматології та ортопедії.

Матеріал і методи

У досліджувану групу ввійшло 132 клінічних випадки (пацієнти 73 чоловіка, 59 жінок) у віці від 2 днів до 77 років. Найбільша кількість пацієнтів була у віці 19-50 років (66%) - активна, працездатна категорія населення. В табл. 1 представлений розподіл пацієнтів по діагностичних групах.

Телеконсультації виконувалися відповідно до рекомендацій і технологій для виконання телемедичних процедур у травматології й ортопедії [4,9]. Для об'єктивізації якості рекомендацій експертів використана авторська шкала релевантності [1]. Для аналізу застосовувалися описові й непараметричні статистичні методи (у тому числі коефіцієнти кореляції R Спірмена, Tau Кендала). Обробка й аналіз даних здійснювалися в програмі Statіstіca 6.0.

Результати та обговорення

Усього виконано 132 телеконсультації (асинхронні й синхронні) на внутріобласному, міжобласному й міжнародному рівнях. За кілька місяців після проведення телеконсультацій лікарям-абонентам пропонувалося заповнити опитник [1] для визначення релевантності, а також оцінити анатомо-функціональні результати лікування. Для об'єктивізації якості рекомендацій експерта при телеконсультуванні використовується поняття "релевантність" [2,3,11]. Релевантність телеконсультації - відповідність відповіді віддаленого консультанта інформаційно-медичним потребам абонента [1,3]. Релевантність можливо представити як суму балів, що визначається шляхом заповнення опитника. Раніше нами розроблена й апробована методика визначення релевантності з рівнем надійності 0,9 (альфа Кронбаха) [2].

Проаналізовані дані зі 132 заповнених опитників. Отримані значення (суми балів) коливалися від 13 до 24, середній бал склав 19,9+1,8, значення моди й медіани - 20.

Висока релевантність визначена в 91,7% (121) випадків, середня - в 8,3% (11) телеконсультацій.

Вивчено взаємозв'язок (кореляція) між рівнем релевантності й низкою факторів, а саме:

1) характеристиками телеконсультації (методика, обсяги й види візуалізації, наданої лікарем-абонентом);

2) характеристиками консультантів (кількість експертів, що розглядають випадок, географічна приналежність, наявність ученого ступеня, наявність доказової бази в рекомендаціях);

3) вид нозології (травматологічна або ортопедична);

4) анатомо-функціональними результатами лікування.

Отримані дані зведені в таблицю (табл. 2).

Окремо відзначимо, що має місце тенденція до більш високої релевантності в тих випадках, коли як експерти спільно виступають фахівці з України й з-за кордону, а також - тільки фахівці із ближнього зарубіжжя. Однак статистично достовірної залежності релевантності від географічної приналежності консультантів немає.

Також відсутня залежність між релевантністю й видом нозології, методикою телеконсультування (синхронна або асинхронна), кількістю й видами (рентгенограми, томограми, клінічні фотографії) представленої візуалізації.

На рівень релевантності статистично вірогідно впливають наступні фактори:

- кількість експертів;

- наявність в експерта вченого ступеня;

- наявність у рекомендаціях експерта доказової бази.

Таким чином, у травматології й ортопедії оптимальним є проведення телеконсиліумів із синхронною або асинхронною участю не менш двох експертів, що бажано мають учений ступінь. При цьому консультант, що розглядає клінічний випадок, зобов'язаний обґрунтовувати свої рекомендації доказовою базою (посиланнями на публікації, ресурси Інтернету, демонстрації аналогічних клінічних випадків).

Існує кореляційна залежність між рівнем релевантності й анатомо-функціональними результатами лікування, однак вплив телемедичного консультування на результати лікування ортопедо-травматологічних пацієнтів буде розглянуто нами в окремій роботі.

Проаналізувавши опитники для визначення релевантності, ми об’єктивізували вплив телемедичного консультування на лікувально-діагностичний процес в ортопедії й травматології.

В 65,9% випадків проводився телеконсиліум (паралельний або одночасний розгляд складного клінічного випадку 2-11 віддаленими експертами).

В 30,6% випадків експерт(и) запропонував одну лікувально-діагностичну програму, в 65,9% випадків (під час телеконсиліумів) було запропоновано кілька можливих програм і протоколів. Лише передумови до формування власної лікувально-діагностичної програми мали місце тільки в 3,5% випадків.

При цьому важливо відзначити, що відсутня статистична залежність між рівнем релевантності й кількістю запропонованих програм. При наявності декількох паралельних варіантів лікувально-діагностичних дій навіть відзначається якась тенденція до підвищення значення релевантності. Тобто в тих випадках, коли лікареві пропонується ширший набір інформації, пропозицій і думок, відзначається більша його моральна задоволеність.

Рекомендації віддаленого експерта були повністю прийняті лікарем-абонентом як основна лікувально-діагностична програма в 30,6% випадків. Корекція й оптимізація окремих етапів вже розробленої програми мали місце в 37,7% випадків. В 12,9% випадків абонент одержав схвалення й підтвердження раціональності власної програми. В інших випадках (18,8%) абонент не використав рекомендації віддаленого експерта. Причинами подібних відмов найчастіше були досить суб'єктивні фактори: відмова пацієнта від оперативного лікування, відсутність необхідного інструментарію або фіксатора тощо. Таким чином, істотний вплив на лікувально-діагностичну програму телеконсультування чинить у 70-80% випадків. Цій результат кращий в порівнянні з даними літератури [10,14]. У цілому телеконсультації одержали високу оцінку якості. Так, повна відповідність відповідей експертів питанням абонента відзначене в 91% випадків (часткова відповідність - 9%, повної не відповідності не було); вчасно проведені телеконсультації в 92% (випадків втрати актуальності телеконсультації через тимчасові затримки не було, у 8% відзначена прийнятна затримка за часом).

При проведенні більшості телеконсультацій (87,1%) експерти не вимагали виконання дообстеження. В 12,9% випадків було запропоновано виконати додаткові радіологічні обстеження (при цьому лише в 2,4% випадків абоненти не змогли зробити подібні дослідження).

У результаті телемедичного консультування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю потрібне було переведення у лікувально-профілактичну установу більш високого рівня тільки в 4,7% випадків. Таким чином, телемедичне консультування в травматології й ортопедії забезпечує якісне лікування пацієнтів лікарями-абонентами в переважній більшості випадків (понад 95%), що співпадає з літературними даними [17].

Висновки

Якість рекомендацій експертів при телемедичному консультуванні в ортопедії та травматології об’єктивізовано за допомогою надійної шкали релевантності; висока релевантність визначена в 91,7% випадків, середня - в 8,3% телеконсультацій.

На рівень релевантності вірогідно впливають кількість і кваліфікація експертів, що розглядають клінічний випадок, а також наявність доказової бази. Можна стверджувати, що наявність доказової бази в рекомендаціях експерта при телеконсультуванні є "золотим стандартом".

Більш ніж у 80% випадків рекомендації віддаленого експерта впливають на формування лікувально-діагностичної програми в ортопедії і травматології. Значення, що характеризують прийняття рекомендацій експертів (81,2%), запит-виконання додаткових обстежень (97,6%) і рівень транспортувань після телеконсультування (4,7%) вірогідно говорять про те, що в переважній більшості випадків рекомендації експертів відповідали професійним й організаційно-матеріальним можливостям лікарів-абонентів. У результаті телеконсультації пацієнта ортопедо-травматологічного профілю формувалася ефективна, адекватна лікувально-діагностична програма, що успішно виконувалася лікарями ортопедами-травматологами (абонентами).

Таким чином, телемедичне консультування вірогідно позитивно впливає на лікувально-діагностичний процес у травматології й ортопедії.

Список литературы

Владзимирский А.В. Оценка эффективности телемедицины.- Донецк: Вебер (Донецкое отделение), 2007. – 64 с.
Владзимирский А.В. Надежность шкалы определения релевантности для оценки телемедицинских консультаций пациентов ортопедо-травматологического профиля / Матер. IV Международной конференции «Телемедицина – опыт и перспективы».-Донецк, 2007.-Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2008.-Т. 6,№ 1.-С. 97-98.
Владзимирский А.В., Челноков А.Н. Релевантность телемедицинской консультации / II Междунар.школа-семинар „Телемедицина – опыт и перспективы”.-Донецк, 2006.- Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2006.-Т. 4,№ 1.-С. 99-100.
Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В. Телемедицина в травматологии и ортопедии.- Донецк: Норд-Пресс, 2006.- 139 с.
Малютин А.П. Опыт «травматологических» ТМК / Мобильные телемедицинские комплексы. Домашняя телемедицина.- Матер.научн.-практ.конф.-Ростов-на-Дону.-2005.- С. 152-153.
Щудло М.М. Телемедицина в ГУ РНЦ “Восстановительная травматология и ортопедия” им. акад. Г.А. Илизарова // Український журнал телемедицини та медичної телематики.-2004.-Т.2,№2.-С.197-201.
Abboud J, Bozentka D, Beredjiklian P. Telemedicine Consultation for Patients with Upper Extremity Disorders Is Reliable. Clinical Orthopaedics & Related Research. 435:250-257, June 2005.
Couturier P, Tyrrell J, Tonetti J, Rhul C, Woodward C, Franco A. Feasibility of orthopaedic teleconsulting in a geriatric rehabilitation service. J.Telemed.Telecare 1998;4(Suppl 1):85-87.
ISfTeH Good Practice Models.-www.isft.net.
Kirkpatrick AW, Brenneman FD, McCallum A, Breeck K, Boulanger BR. Prospective evaluation of the potential role of teleradiology in acute interhospital trauma referrals. J Trauma. 1999 Jun;46(6):1017-23.
Knaevelsrud C, Maercker A. Does the quality of the working alliance predict treatment outcome in online psychotherapy for traumatized patients? J Med Internet Res. 2006 Dec 19;8(4):e31.
Latifi R, Weinstein RS, Porter JM, Ziemba M et al. Telemedicine and telepresence for trauma and emergency care management. Scand J Surg. 2007;96(4):281-9.
Raikin SM, Bley LA, Leb RB. Emerging technology: remote analysis of traumatic musculoskeletal radiographs transmitted by electronic mail. J Orthop Trauma. 1999 Sep-Oct;13(7):516-9.
Ricci WM, Borrelli J. Teleradiology in orthopaedic surgery: impact on clinical decision making for acute fracture management. J Orthop Trauma. 2002 Jan;16(1):1-6.
Ricci WM, Borrelli J. Teleradiology in orthopaedics. Clin Orthop Relat Res. 2004 Apr;(421):64-9.
Starpahc Systems Report.-Vol.2-Operational Performance.-Lockheed Misseles&Space Company,1977.-285 p.
Tachakra S, Uko Uche C, Stinson A. Four years' experience of telemedicine support of a minor accident and treatment service. J Telemed Telecare. 2002;8 Suppl 2:87-9.
Tachakra S, Lynch M, Newson R, Stinson A et al. A comparison of telemedicine with face-to-face consultations for trauma management. J Telemed Telecare. 2000;6 Suppl 1:S178-81.
Tachakra S, Doherty S. The accuracy of length and angle measurement in videoconferencing teleradiology. J Telemed Telecare. 2002;8 Suppl 2:85-7.