Журнал «Травма» Том 9, №3, 2008

Переломы ключицы являются часто встречающейся патологией. По разным данным, они составляют 2,6 – 19,5% от всех переломов костей [1,3,9], в том числе до 44% переломов костей, образующих верхний плечевой пояс [10,11]. Наиболее часто переломы ключицы происходят в средней трети, достигая по частоте 75% [7] всех переломов этой кости. Этим обусловлена необходимость уделить особое внимание лечению в первую очередь именно переломов средней трети ключицы. Анатомические особенности определяют важность учета длины и кривизны ключицы при выполнении ее остеосинтеза [8], без которого даже при достижении консолидации перелома может страдать функция из-за неблагоприятного смещения и посттравматической деформации. Нерешенным вопросом остается проведение сравнительного анализа эффективности основных лечебных методик, применяющихся в настоящее время при лечении переломов ключицы, что способствовало бы уточнению показаний к их применению. В НИИТО ДонНМУ разработана методика остеосинтеза ключицы стержневыми аппаратами, позволившая получить благоприятные клинические результаты [2].

Целью настоящего исследования было определить эффективность ЧКО АВФ переломов средней трети ключицы электрофизиологическими методами (реовазография [6], электромиография, хронаксиметрия).

Материал и методы

В лаборатории биомеханики и функциональной диагностики опорно-двигательного аппарата ДНИИТО было обследовано 10 человек в возрасте 28,9±3,9 лет. Обследования проводились в острый период травмы, за сутки до операции (средний срок 1,3±0,13 суток до операции), через 5 дней после проведенного оперативного лечения по разработанной методике (средний срок 5,1±0,2 суток) и через 2 недели после проведенной операции (средний срок 14,2±0,3 суток). Электрофизиологические исследования были направлены на раннюю динамическую диагностику состояния мышечной силы, тонуса мышц верхнего плечевого пояса и кровенаполнения верхней конечности, что позволяло опосредовано в динамике оценить эффективность примененного метода остеосинтеза и степень его воздействия на физиологическое состояние конечности.

Реовазография – метод исследования кровообращения изучаемой области путем определения суммарного отражения пульсовых изменений артериального и венозного кровенаполнения сосудов, основанного на регистрации ритмических изменений сопротивления электрическому току при прохождении его через ткани.

Использовалась компьютерная система реографии «ReoCom», разработанная в лаборатории компьютерных диагностических систем Национального аэрокосмического университета ХАИ [4]. Реограф выполнен по тетраполярной схеме с увеличенным количеством каналов до 8 и введенными дополнительными выносными блоками. Сопряжение реографа с ЭВМ осуществляется через оптически изолированную последовательную шину USB, гарантирующую полную гальваническую изоляцию пациента от компьютера. Комплекс работает с использованием операционной системы Windows XP в многозадачном режиме.

Использовали ленточные электроды, которые располагали в проекции сосудисто-нервного пучка продольно на расстоянии 12 см друг от друга симметрично на обе конечности. Реовазограмма записывалась на всех сегментах верхних конечностей.

При качественном анализе реографической кривой изучали регулярность волн, их форму и высоту, характер подъема анакроты и спуска катакроты, форму вершины дополнительнительных волн на нисходящей части кривой, идентичность кривых, снятых с симметричных областей.

Для количественной оценки исследования определялись следующие показатели: А₂ – максимальная амплитуда систолической волны (Ом) как характеристика пульсового кровенаполнения; А₃ – амплитуда инцизуры (Ом); А₄ – амплитуда диастолической волны (Ом); ДКИ – дикротический индекс (межамплитудный показатель инцизуры, %), отношение амплитуды реографической волны на уровне инцизуры (А₃) к максимальной амплитуде систолической волны (А₂) как показатель, отражающий состояние тонуса резистивных сосудов; ДСИ – диастолический индекс (межамплитудный показатель диастолической волны, %), отношение величины амплитуды диастолической волны (А₄) к максимальной амплитуде систолической волны (А₂) как показатель, отражающий состояние оттока крови и тонус венул, а также РК – показатель тонуса артерий (%).

По всем указанным параметрам рассчитывался коэффициент асимметрии показателей по формуле:

где М₁ – амплитуда реограммы на стороне, где А₂ больше, М₂ – амплитуда реограммы на стороне, где А₂ меньше; К_А – коэффициент асимметрии.

Изучение представленных показателей позволяет судить о состоянии основных составляющих сосудистого русла исследуемой конечности, а сравнение их с данными здоровой конечности с вычислением коэффициента асимметрии (К_А) – о степени полноценности их восстановления.

Для изучения характера изменений и хода восстановительных процессов при переломах ключицы электромиографическое исследование проводили с использованием миографа MG-440 (Венгрия). При анализе электромиограмм учитывали амплитуду колебаний потенциала (в микровольтах). Регистрировались биопотенциалы в состоянии мышечного покоя и при максимальном волевом напряжении мышц. Сравнение проводили со здоровой конечностью путем вычисления коэффициента асимметрии, что позволяло судить о степени восстановления функции мышц после перенесенной травмы и метода остеосинтеза.

Хронаксиметрия проведена с помощью 4-канального электромиографа MG–440 (Венгрия) и стимулирующего блока ST – 44. Исследовали пороговую возбудимость плечевого сплетения, локтевого нерва и срединного нервов, а также лучевого нерва (минимальный ток, раздражение которым нервного ствола вызывает сокращение мышцы), что позволяет получить представление о возбудимости нервного ствола.

Результаты и обсуждение

Реовазография верхних конечностей у больных в различные сроки после травмы позволила выявить достоверные изменения кровенаполнения травмированной конечности (табл.1). Так, в острый период травмы в большинстве случаев наблюдалось повышение пульсового кровенаполнения на уроне плеча до 30% в сравнении с интактной конечностью и амплитуда систолической волны (А2) составляла 0,0337±0,0032 Ом, а на здоровой конечности 0,0268±0,0024 Ом.

В области предплечья и кисти, наоборот, отмечалось снижение пульсового кровенаполнения в сравнении со здоровой конечностью. Коэффициенты асимметрии показателей амплитуды систолической волны соответственно в среднем были равны 32,3±3,4 и 30,0±2,9, т.е. асимметрия показателей пульсового кровенаполнения не значительно превышала коэффициент асимметрии физиологической нормы (25%).

Отмеченное повышение показателей пульсового кровенаполнения травмированной конечности на уровне плеча было подтверждено величинами дикротического индекса, который был также достоверно выше, чем в области интактной конечности. Так, в области плеча травмированной конечности, в среднем ДКИ составил 32,8±5,3%, а на интактной не превышал 29,3±4,8%. В области предплечья и кисти, показатели ДКИ в среднем были равны 39,1±10,6% и соответственно 48,5±9,8%. На интактной конечности ДКИ был равен 39,2±13,1% и 54,2±19,3% и свидетельствовал о повышенном тонусе резистивных сосудов – артериол и венул травмированной конечности.

Анализ величин диастолического индекса (ДСИ) показал также достоверную асимметрию этих показателей. Так, коэффициент асимметрии показателей ДСИ в области плеча был равен 35,4±3,2%, на предплечье – 21,7±1,9% и кисти – 22,4±4,3%, т.е. отмечалось затруднение венозного оттока, особенно на плече и в меньшей степени на предплечье и кисти. Анализ показателей ДСИ свидетельствовал о наличии венозной гиперемии, выраженной не только на травмированной конечности. Это подтверждалось при визуальной оценке реограмм. Последние характеризовались относительно быстрым подъемом анакроты, более закругленной и растянутой во времени вершиной. Инцизура при этом имела тенденцию к смещению к вершине или оставалась на уровне ¾ катакроты. Диастолическая волна была выражена, но растянута и несколько смещена к вершине. Дополнительные волны на ней сглажены или отсутствуют.

У больных после выполнения оперативного лечения (ЧКО АВФ по разработанной методике) в ранние сроки после операции наблюдалось снижение коэффициентов асимметрии между основными показателями пульсового кровенаполнения на всех сегментах верхних конечностей до физиологического уровня. Возврат показателей реовазографии к границам физиологической нормы после ЧКО ключицы уже к 14-м суткам после операции мы считаем свидетельством того, что малотравматичная стабильная фиксация отломков ключицы способствует нормализации регионарного кровообращения. Это, в свою очередь, создает условия для оптимального протекания репаративных процессов.

Объем электромиографического обследования пациентов с переломом диафиза ключицы был обусловлен топографо-анатомическими характеристиками мышц, окружающих ключицу, функцией мышц, обусловливающих изменения векторов тяговых отношений, биомеханикой движений плечевого сустава [5]. Проведено электромиографическое исследование следующих мышц: дельтовидная – задняя, средняя и передняя порция (ключичный пучок), грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная – горизонтальная порция, большая грудная – ключичная порция, надостная мышца, трехглавая мышца плеча, двуглавая мышца плеча. В результате исследования были получены следующие данные (рис.).

Анализ рисунка показывает, что биоэлектрическая активность мышц пораженной стороны достоверно была ниже до оперативного вмешательства. Коэффициент асимметрии между здоровой и травмированной стороной был следующим: дельтовидная мышца передняя порция - в 1,5 раза, средняя порция – в 1,6 раза и задняя порция – в 1,5 раза ниже, чем на здоровой стороне. Трапециевидная мышца, горизонтальная порция – в 1,4 раза ниже. Надостная мышца – в 1,5 раза. Грудино-ключично-сосцевидная мышца - в 1,3 раза. Двуглавая мышца плеча – в 1,3 раза; трехглавая мышца плеча – в 1,4 раза. Большая грудная, ключичная порция – в 1,9 раза.

Электромиографическое обследование пациентов после операции показало снижение коэффициента асимметрии по сравнению с дооперационным обследованием: надостной мышцы - в 2,7 раза; дельтовидной, передней порции – в 2,6 раза; большой грудной, ключичная порция – в 2,5 раза; дельтовидная мышца, задняя порция – в 2,2 раза; средняя порция – в 2,1 раза; грудино-ключично-сосцевидная – в 2 раза; трапециевидная мышца – в 1,8 раза; двуглавая и трехглавая мышцы – в 1,6 раза. Третье обследование (на 14,2±0,3 суток) после операции показало положительную динамику в виде снижения коэффициента асимметрии по сравнению с обследованием после операции на 5,1±0,2 суток: трапециевидная и дельтовидная (средняя порция) мышцы - в 1,5 раза; двуглавая и трехглавая мышцы плеча - в 1,3 раза; дельтовидная мышца, передняя порция - в 1,1 раза. В меньшей степени отмечаются изменения в мышцах предплечья: сгибателей и разгибателей - в 1,2 раза. На 5-й день после операции коэффициент асимметрии остается неизменным, в отличие от обследования на 14 день, когда коэффициент ассиметрии сгибателей снижается в 1,7 раза, а разгибателей – в 2,3 раза.