Журнал «Травма» Том 9, №3, 2008
Вернуться к номеру
Внутрисуставные переломы шейки бедренной кости у пациентов в возрасте до 50 лет (особенности механогенеза и лечения)
Авторы: В.Г. Климовицкий, М.А. Канзюба, А.И. Канзюба - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Изучены особенности механогенеза ПШБК у 74 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет. Они составляют 31,9% от общего количества пострадавших с внутрисуставными ПШБК. Основной метод лечения в исследуемой группе – внутренний остеосинтез. Выбор лечебной тактики зависит от характера перелома шейки, давности травмы и сопутствующих повреждений.
Вивчено особливості механогенезу ПШСК у 74 пацієнтів віком від 18 до 50 років. Вони складають 31,9% від загальної кількості потерпілих із внутрішньо суглобовими ПШСК. Основний метод лікування у групі, що досліджена – внутрішній остеосинтез. Вибір лікувальної тактики залежить від характеру перелома шийки, давності травми і супутніх ушкоджень.
Features mechanogenesis of FNF at 74 patients in the age of from 18 till 50 years are investigated. They make 31,9 % from total of victims with intraarticulate FNF. The basic method of treatment in researched group - an internal osteosynthesis. The choice of medical tac-tics depends on character of femoral neck, prescription of a trauma and accompanying damages.
переломы шейки бедренной кости, лечение
переломи шийки стегнової кістки, лікування
fractures of the neck of the femur, treatment
Проблема внутрисуставных переломов шейки бедренной кости (ПШБК) рассматривается в медицинском и социальном аспектах, главным образом, как проблема гериартрическая в связи с развитием инволютивного системного остеопороза [2, 6, 10]. В более молодом возрасте при отсутствии остеопенического состояния эти переломы возникают редко в силу анатомо-физиологических особенностей тазобедренного сустава, сложившихся в процессе филогенеза [9].
Для данной возрастной группы основным способом оперативного лечения ПШБК является металлоостеосинтез. Исход травмы зависит не только от качества репозиции и стабильности фиксации фрагментов. Важную роль играют, также, биологические процессы, происходящие в тканях поврежденного тазобедренного сустава в посттравматическом периоде. В основе прогрессирования деструктивно-дистрофического процесса в поврежденном тазобедренном суставе лежит целый ряд факторов («факторы разрушения») [5], которые приходится идентифицировать и учитывать при планировании лечебной тактики. К ним относятся первичная травма костно-хрящевой ткани, нарушение местного кровоснабжения, изменения биомеханических параметров, патогенные факторы, связанные с проводимым лечением. Данные литературы о ПШБК у взрослых в возрасте до 50 лет весьма немногочисленны, в них приводится ограниченное число клинических наблюдений. Они рассматриваются в общем контексте проблемы, без анализа механогенеза, особенностей лечебной тактики и исходов переломов шейки бедренной кости в молодом возрасте. В месте с тем, по нашему мнению, такой анализ необходим, поскольку каждый пациент, перенесший ПШБК в работоспособном возрасте, является потенциальным инвалидом.
Цель настоящего исследования – на основании клинико-эпидемиологического анализа изучить особенности механогенеза и лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости у пациентов в возрасте до 50 лет.
Материал и методы
В основу анализа положены результаты клинического наблюдения 232 пациентов в возрасте от 18 до 82 лет, лечившихся в клиниках ДонНИИТО в период с 1995 по 2005 год. Среди них было 108 мужчин и 124 женщины. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1. Предметом нашего исследования были лица в возрасте от 18 до 50 лет – 74 пациента. Выбор возрастных пределов для исследуемой группы был определен следующими критериями: взрослые люди, работоспособный возраст, высокая физическая активность, отсутствие рентгенологических признаков локального или системного остеопороза. В исследуемую группу не были включены лица, страдающие хроническими заболеваниями, которые могли бы обусловить остеопеническое состояние.
Таким образом, пациенты в возрасте от 18 до 50 лет составили 31,9% от общего количества пострадавших с внутрисуставными ПШБК. Среди пациентов исследуемой группы было 56 (75,7%) мужчин (средний возраст 42,3 года) и 18 (24,3%) женщин (средний возраст 41,7 года).
Для сравнения следует отметить, что в возрастных группах старше 50 лет (158 пациентов), соотношение мужчин и женщин постепенно изменяется на обратное: мужчин – 52 (32,9%), женщин – 106 (67,1%).
В исследуемой группе 51 пациент (68,9%) были оперированы по поводу свежих (давностью не более 3 недель) ПШБК, 13 (17,57%) – по поводу застарелых (от 3 недель до 3 месяцев после травмы), 10 (13,5%) – по поводу несросшихся переломов и ложных суставов шейки давностью от 3 до 16 месяцев после травмы.
Характер изменений в области поврежденного тазобедренного сустава оценивали по рентгенограммам, выполненным в прямой задней и аксиальной проекциях. У пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами шейки для определения степени резорбции в области проксимального отдела бедренной кости применяли спиральную компьютерную томографию с мультипланарной и 3-D реконструкцией изображения. При свежих и застарелых ПШБК выполняли внутренний металлоостеосинтез. При несросшихся переломах и ложных суставах шейки применяли различные варианты реконструктивных операций. У 3 пациентов характер повреждения потребовал применения первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Результаты и обсуждение
Среди 51 пострадавшего со свежими ПШБК только 11 (21,6%) доставлены в ДонНИИТО с места происшествия. Остальные 40 (78,4%) были переведены для оперативного лечения из других лечебных учреждений в сроки от 2 до 37 дней после травмы. Эти данные свидетельствует о том, что в специализированных травматологические отделениях городских и районных больниц, в которые госпитализируется большинство пациентов, отсутствует единая доктрина лечения внутрисуставных ПШБК, включающая активную хирургическую тактику с целью восстановление опороспособности поврежденной конечности. Ретроспективный анализ показал, что преобладание необоснованно длительного консервативного лечения обусловлено следующими факторами: недостаточной подготовкой врачей-травматологов в области травматических повреждений тазобедренного сустава и наличием у пострадавших молодого возраста с ПШБК множественных повреждений, обусловленных механогенезом травмы.
У всех пациентов исследуемой группы внутрисуставные ПШБК возникли в результате действия большой травмирующей силы (табл. 2). Преобладал прямой механизм травмы – удар в область большого вертела. 37 (50 %) пострадавших получили травму в быту или на производстве в результате падения на наружную поверхность бедра и область таза с высоты от 1 до 4 метров (кататравма). В 3 случаях перелом шейки возник в результате падения с высоты с опорой на обе ноги. У 25 (33,8 %) перелом шейки бедренной кости возник в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП). 9 (12,2 %) пострадавших получили травму в салоне автомобиля, 12 (16,2 %) - были сбиты автомобилем, 4 (5,4 %) - в результате падения с мотоцикла. У 11 перелом ШБК наступил в результате обычного падения на бедро при ходьбе в помещении или на улице. 1 пострадавший получил перелом шейки бедренной кости в результате проникающего огнестрельного ранения тазобедренного сустава из охотничьего ружья с расстояния 1 метр.
Обстоятельства и механизм травмы обусловили у 46 (62,2%) пострадавших наличие множественных и сочетанных повреждений. Наиболее частыми сопутствующими повреждениями были черепно-мозговая травма – 18 (24,3 %), переломы костей сегментов нижней конечности – 26 (35,1 %), верхней конечности – 14 (18,9 %), закрытая травма груди – 12 (16,2 %), множественные повреждения мягких тканей туловища и конечностей – 24 (32,4 % ). Наличие множественных и сочетанных повреждений оказало влияние на диагностику переломов шейки бедра и выбор лечебной тактики. В 16 случаях (21,6 %) переломы шейки были диагностированы спустя несколько недель и, даже, месяцев после травмы. Приводим клиническое наблюдение.
Пациент К., 24 лет в состоянии алкогольного опьянения был сбит легковым автомобилем. С места происшествия доставлен в приемное отделение одной из городских больниц. В результате клинико-рентгенологического исследования установлен диагноз: сочетанная политравма, закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, открытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени на уровне средней трети. При поступлении в ургентном порядке произведена превичная хирургическая обработка раны голени, внеочаговый чрескостный остеосинтез костей голени аппаратом внешней фиксации. В течении 3 недель после операции пациент соблюдал постельный режим, затем разрешена ходьба при помощи костылей с дозированной опорой на поврежденную конечность. Спустя 5 недель после травмы выписан на амбулаторное лечение. С началом нагрузки на левую ногу отметил постепенное укорочение конечности, усиление боли и ограничение подвижности в области левого тазобедренного сустава. Длительное время сохранялся лимфостаз стопы, голени и бедра. Спустя 6 месяцев после травмы достигнута консолидация перелома костей голени, аппарат внешней фиксации был демонтирован. Из-за боли в области левого коленного сустава и левой голени опора на левую ногу была ограничена. Пациент продолжал физиофункциональное лечение по поводу нейродистрофического синдрома. Спустя 8 месяцев после травмы в связи с укорочением и наружной ротацией конечности произведена рентгенография левого тазобедренного сустава. Обнаружен несрастающийся перелом шейки бедренной кости со значительным смещением и резорбцией головки и шейки бедренной кости, выраженый остеопороз костей таза и проксимального отдела бедренной кости. Признан инвалидом второй группы. Учитывая характер изменений в поврежденном суставе и возраст пациента, произведена реконструктивная операция на проксимальном отделе бедренной кости по методике Н.И. Кулиша. Спустя 6 месяцев после операции достигнута консолидация фрагментов, восстановлена опорная функция конечности. Больной ходит при помощи трости. Суммарное укорочение левой ноги 4,5 см. На рентгенограммах левого тазобедренного сустава – резко изменена конфигурация проксимального отдела бедренной кости, отсутствует шеечно-диафизарный угол, умеренно выражены явления коксартроза.
Изучение рентгенограмм поврежденного тазобедренного сустава позволило установить зависимость локализации перелома в области шейки и угла наклона плоскости перелома по Pauwels от возраста пациентов. В группе пациентов старше 60 лет наблюдались, преимущественно, субкапитальные переломы и угол наклона плоскости перелома варьирует от 45° до 70°.
У пациентов исследуемой группы локализация ПШБК была следующей: субкапитальные - 14 (18,9%), интермедиарные – 51 (68,9%), базальные – 9 (12,2%). В 52 случаях (70,3%) угол между плоскостью перелома и горизонтальной плоскостью составлял 70° - 90°. Характерными для пациентов в возрасте до 50 лет являются переломы шейки, при которых плоскость перелома располагается вертикально и распространяется от верхней поверхности шейки у основания головки до средней трети дуги Адамса, а иногда – до малого вертела.
Ретроспективный анализ на основании сопоставления результатов клинического и рентгенологического исследований позволил прийти к выводу о том, что исход операции остеосинтеза при ПШБК зависит от характера смещения фрагментов, времени оперативного вмешательства с момента травмы, качества репозиции фрагментов, конструкции фиксаторов и правильности их введения. Однако, основополагающее значение, очевидно, имеет тяжесть первичной травмы (контузии) головки бедренной кости в результате высокоэнергетического механического воздействия, что можно считать специфичным для ПШБК у пациентов в возрасте до 50 лет. Дальнейшая судьба поврежденного тазобедренного сустава зависит от степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Перелом шейки приводит к повреждению внутрикостных судов, питающих головку. Сосуды капсулы сустава подвергаются тромбированию в результате перегибов в связи со смещением фрагментов, а также в результате тампонады сустава вследствие напряженного гемартроза [3, 4].
В исследуемой группе вколоченные переломы шейки и переломы без смещения наблюдались всего у 7 пациентов. У абсолютного большинства пострадавших наблюдались смещенные переломы. Согласно классификации Garden они соответствовали III и IY типам.
У 2 пострадавших перелом шейки сочетался с переломом и вывихом головки бедренной кости (повреждение Pipkin – III тип) [7].
У одного пациента перелом шейки и головки наступил в результате проникающего огнестрельного ранения тазобедренного сустава и брюшной полости.
В возрасте до 50 лет основным методом лечения внутрисуставных ПШБК является остеосинтез. Учитывая тяжесть повреждения тазобедренного сустава, к операции остеосинтеза шейки следует относиться как к экстренному вмешательству [3], стараясь свести до минимума дополнительно наносимую травму.
В исследуемой группе эта операция была выполнена у 56 пациентов при свежих (49 операций) и застарелых переломах давностью от 3 до 6 недель (7 операций).
При свежих переломах операция выполнялась в сроки от 2 до 20 дней с момента травмы. Средний срок оперативного вмешательства составил 12,3 ± 1,1 дня.
В качестве фиксаторов в 48 случаях использовали компрессирующие винты, в 8 – пластинки, изогнутые под углом 130°, вводимые в шейку и головку из подвертельной области. Технику закрытого остеосинтеза применили в 13 случаях. У 43 пациентов применили открытую репозицию переломов шейки. Чаще (38 операций) выполняли переднюю артротомию тазобедренного сустава из латерального кожного разреза. Заднюю артротомию (5 операций) выполняли также через латеральный кожный разрез, дополнительно отсекая межвертельный гребень с прикрепляющимися мышцами.
Наиболее обоснованной нам представляется передняя артротомия тазобедренного сустава. При вскрытии суставной сумки в переднем отделе удается избежать дополнительного повреждения сосудов капсулы. После завершения внутренней фиксации фрагментов мы считаем обязательным восстановление суставной сумки, применяя, отдельные узловые швы.
Использование в качестве фиксаторов пластин, изогнутых под углом 130° сопряжено с дополнительной травматизацией не только кости, но и хрящевого покрова головки во время забивания пластины. Мы, также, наблюдали случаи отклонения забиваемой части пластины от намеченной траектории, иногда с перфорацией головки.
При использовании спонгиозных винтов головке причиняется минимальная дополнительная травма. При этом удается сохранить рассчитанное направление введения винтов в зависимости от расположения плоскости перелома. Стабильную фиксацию перелома обеспечивают 2 – 3 винта диаметром 6,5 мм, вводимые во фронтальной плоскости параллельно оси шейки из подвертельной области до субхондрального отдела головки.
При не срастающихся переломах и ложных суставах шейки бедренной кости, при отсутствии рентгенологических признаков тотального некроза головки, методом выбора мы считаем реконструкцию проксимального отдела бедренной кости. Для пациентов молодого возраста реконструктивные операции мы рассматриваем как альтернативу тотальному эндопротезированию. При планировании оперативного вмешательства, помимо характера патологических изменений в поврежденном тазобедренном суставе, мы учитывали индивидуальные физические возможности пациента и его требования к функциональному исходу. Операции включали медиализирующую межвертельную остеотомию, различные варианты костной пластики области перелома или ложного сустава, стабильный внутренний остеосинтез фрагментов. Результаты проведенных в ДонНИИТО клинико-лабораторных исследований динамики процессов регенерации и резорбции костной ткани показали, что межвертельную остеотомию с целью оптимизации биомеханических параметров и стимуляции репаративных процессов в области проксимального метаэпифиза бедренной кости, следует выполнять не ранее 7 – 8 недель после травмы [1].
У 2 пациентов с повреждением Pipkin III давностью, соответственно, 5 и 7 дней после травмы, а также при ложных суставах шейки с признаками асептического некроза головки бедренной кости у 6 пациентов, выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Отдаленные результаты оперативного лечения внутрисуставных ПШБК были изучены у 68 пациентов в сроки от 1 года до 8 лет. Функциональные исходы оценивали по бальной шкале Harris [8].
Результаты операции металлоостеосинтеза при свежих и застарелых переломах шейки бедренной кости изучены у 52 пациентов. Отличные и хорошие результаты (от 83 до 94 баллов) мы наблюдали у 23 (44,2 %) пациентов.
Удовлетворительные результаты (74,3±1,1 балла) отмечены у 20 (38,5 %). Болевой синдром и нарушение статико-динамической функции были обусловлены посттравматическим деструктивно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава. Прогрессирование коксартроза мы объясняем деформацией проксимального отдела бедренной кости вследствие неправильно сросшегося перелома шейки (остаточная варусная деформация и ротационное смещение дистального фрагмента кнаружи), а также перфорацией хрящевого покрова головки в нагружаемой части металлической конструкцией.
Неудовлетворительные результаты (68,1±0,8 балла) остеосинтеза у 9 (17,3 %) пациентов были обусловлены недостигнутым сращением ПШБК и асептическим некрозом головки бедренной кости. У 7 из них восстановление опороспособности поврежденной конечности было достигнуто путем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
После реконструктивных операций консолидация в области несрастающегося перелома или ложного сустава шейки наступала спустя 4-5 месяцев. Функциональные исходы были оценены следующим образом: 8 - хорошие (84,2±0,7 балла), 3 - удовлетворительные (средний балл 76,1). Рентгенологические и функциональные результаты реконструктивных операций зависели от выраженности исходных патологических изменений в тазобедренном суставе к моменту оперативного вмешательства и степени биомеханических нарушений в связи с изменением анатомии проксимального отдела бедренной кости.
Результаты первичного тотального эндопротезирования пациенты оценены как отличные и хорошие – средний балл 96,3±0,5.
Таким образом, в возрасте до 50 лет переломы шейки бедренной кости возникают в результате действия большой травмирующей силы. Это приводит к структурным повреждениям костной и хрящевой ткани головки, нарушению кровоснабжения головки и шейки. Механогенез травмы обусловливает наличие у пострадавших множественных и сочетанных повреждений, что является причиной несвоевременной диагностики повреждений тазобедренного сустава и оказывает влияние на лечебную тактику.
Выводы
1. Лица в возрасте от 18 до 50 лет составляют 31,9% среди общего числа пациентов с внутрисуставными ПШБК.
2. Трудности диагностики и выбора лечебной тактики при ПШБК у пациентов в возрасте до 50 лет обусловлены особенностям механогенеза повреждений тазобедренного сустава в этой возрастной группе.
3. Несвоевременное оперативное лечение и тяжесть патологических изменений, развивающихся в поврежденном тазобедренном суставе, обусловливают значительное количество осложнений, приводящих пострадавших к инвалидности.
4. Улучшение исходов ПШБК у пациентов наиболее активного работоспособного возраста возможно путем совершенствования диагностики травматических повреждений тазобедренного сустава и активной хирургической тактики, особенно у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями.
1. Канзюба А.І., Донченко Л.І., Кривєнко С.М., Канзюба М.А. Обґрунтування термінів застосування міжвертлюжної остеотомії стегнової кістки при лікуванні травматичних ушкоджень кульшового суглоба //Одеський медичний журнал. – 2001. - №5 (67). – С. 88-90.
2. Лоскутов А.Е., Богуславский А.С., Олейник А.Е. Проблемні питання лікування хворих з медіальними переломами шийки стегнової кістки // Травма. – 2003, - Том 4, - №4. – С. 363-366.
3. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнейдер Р., Виллингер Х. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Третье издание. Springer Verlag. 1996. – С. 704.
4. Ролик А.В., Воронцов П.Н., Шманько А.П. Лечение внутрисуставных перломов шейки бедренной кости и их последствий // XIII з’їзд ортопедів-травматологів України 12-14 вересня 2001р. М.Донецьк. Збірник наукових праць з’їзду. – С.139-141.
5. Сіменач Б.І., Лазарович М.В., Михайлов С.Р., Снісаренко П.І. „Фактор руйнування” – його роль в формуванні концепції про „диспластичну травматологію”(на моделі коліного суглоба) // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1998. - №4. – С. 5-11.
6. Терновой Н.К., Самохин А.В. Особенности хирургического лечения внутрисуставных переломов проксимального конца бедренной кости // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2002.-№1. – С. 8-10.
7. Epstein HC, Wiss DA, Cozen L. Posterior fracture dislocation of the hip with fractures of the femoral head //Clinical Orthpaedics and related research. – 1985. - № 201. – P. 9-16.
8. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation in acetabular fractures: treatment by mould arthroplasty //J. Bone Joint Surg. – 1969. – Vol. 51-A, № 4. - P. 737-755
9. Kafoed H. Femoral neck fractures in young adults // Injury. – 1982. - Vol. 14. - № 1. –P. 146 –151.
10. Konishiike T., Makihata E., Tago H., Sato T., Inoue H. Acute fracture of the neck of the femur An assessment of perfusion of the head by dynamic MRI //JBJ Surg. – 1999. – 81-B. – P. 596-599.