Журнал «Травма» Том 9, №3, 2008

Вторая половина ХХ века вошла в историю как период интенсивного роста транспортного и производственного травматизма, участившихся природных и промышленных катастроф, с одной стороны, и совершенствования методов лечения костных повреждений (система АО, чрескостный остеосинтез) – с другой. Особенностью повреждений является большая площадь приложения силы, разнонаправленность и многокомпонентность воздействия (одновременно ударные, сжимающие и скручивающие силы).

При лечении пострадавших возможно использование различных методов, но лишь комплексный подход в решении имеющихся проблем улучшает результаты лечения. Среди них можно выделить: а) современные способы фиксации костных отломков; б) определение жизнеспособности тканей при открытых переломах, вопросы закрытия кожного дефекта; в) лечение местных и общих нарушений расстройств кровоснабжения; г) повышение резистентности организма на клеточном уровне; д) коррекция гомеостаза; е) учет техногенных факторов, ведущих к хронической интоксикации организма, и другие.

Одним из отрицательных факторов, влияющим на заживление перелома, является степень патологической подвижности отломков, которая оказывает повреждающий эффект при реваскуляризации перелома и истощает остеогенетические потенции [2]. Поэтому создание максимальной жесткости фиксации отломков рассматривается как непременное условие для формирования "первичного" костного сращения [1,4].

Возможности чрескостного остеосинтеза, при котором возможно создание управляемой по времени и силе компрессии на стыке отломков, в лечении больных с переломами длинных костей получили мировое признание. Однако, ко¬личественное использование его в России различно. Известно, что за счет транссегментарного проведения спиц возникают полифокальные миофасциодезы. Контрактуры в крупных суставах составляют 46,3 % при переломах голени, воспаление мягких тканей вокруг спиц и синдром фасциального пространства – в 27-34 % [5]. В этой связи понятна вариабельность сроков заживления переломов длинных костей по регионам России. Так, в Южно-Уральском регионе они составляют 60-80 дней, в Дальневосточном – 63-105, в Восточно-Сибирском – 75-120, а в отдельных его городах – до 250 дней.

Профилактику осложнений при чрескостном остеосинтезе, совмещение этапов лечения (сращение перелома) и реабилитации (разработка смежных суставов) удается реализовывать с использованием перспективного направления – комбинированного остеосинтеза, получившего развитие усилиями коллективов Рижского, Санкт-Петербургского, Горьковского (Нижегородского) Донецкого, Екатеринбургского, Иркутского институтов травматологии, ряда отечественных и зарубежных ученых. Комби¬нированный чрескостный остеосинтез (КЧО) обеспечен оптимальной методикой проведения чрескостных элементов и унифицированной системой обозна¬чения действия хирурга. Благодаря совмещению в единой системе координат сведений о движении мягких тканей относительно кости при функции в смежных суставах, топографии сосудисто-нервных образований и биоэнергетических зон, использованию различных чрескостных элементов (спица, стержень, стержень-крючок, стержень-багор) с введением их в наиболее оптимальные места поврежденного сегмента, ведет к повышению жесткости фиксации отломков в 1,3-3,5 раза по сравнению с методикой Г.А. Илизарова. Методологические осложнения не велики. Фиксационные контрактуры сведены до 5 %. Воспаления мягких тканей не превышают 7-16% [3]. Вышеизложенное позволяет судить о незавершенности проблемы реабилитации больных с переломами костей.

В связи с этим целью исследования является изучение регенерации костной ткани в различных условиях стабильности чрескостной фиксации (методиках лечения) повреждений костей голени.

Материал и методы

Исследование основано на анализе лечения 74 пациентов с нестабильными переломами диафиза костей голени в возрасте от 17 до 67 лет. 58 пострадавших с переломами костей голени были жителями г. Ставрополя и 16 пострадавших проживали на территории края. Среди наблюдавшихся пациентов с переломами берцовых костей преобладали лица мужского пола работоспособного возраста (водители машин, механики, и рабочие других специальностей). Чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову при лечении диафизарных нестабильных переломов костей голени (38 человек) осуществляли, руководствуясь основными принципами, разработанными в Курганском НИИЭКОТ.

Комбинированный чрескостный остеосинтез голени по разрабатываемой нами технологии выполнен при нестабильных (косых, винтообразных и оскольчатых) диафизарных переломах костей голени в 40 случаях. Из них 12 пациентов имели оскольчатый характер повреждения. Оскольчатые переломы включены в наше исследование в связи с незначительной протяженностью костного осколка большеберцовой кости, но, однако, после репозиции отломков сохранялась незакнутость костно-мозгового канала.

Для остеосинтеза костей применяли комплект компрессионно-дистракционного аппарата Г.А. Илизарова, производимый на опытном заводе РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова (г. Курган). Для крепления стержневых фиксаторов к кольцевидным опорам внешней фиксации использовали кронштейн. Резьбовые чрескостные стержни вводили вкручиванием в сформированный сверлом канал через оба кортикальных слоя большеберцовой кости, соответствующий диаметру стержня без резьбовой нарезки. Длина резьбовой части стержня соответствовала ширине кости в месте введения.

Техника комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизарного повреждения была следующей. После укладки голени на ортопедическую шину с системой скелетного вытяжения и предварительной репозиции, перпендикулярно длинной оси большеберцовой кости в местах наименьшего смещения мягких тканей проводят спицу в метафизарной области проксимального отломка через головку малоберцовой кости с заднее-наружной на переднее-внутреннюю поверхность (I; 8-2 [3]). Затем проводят вторую спицу с передне-наружной на заднее-внутренюю поверхности голени (I; 10-4). Накладывают аппарат внешней фиксации из четырех внешних опор (колец), после чего спицы с натяжением фиксируют к проксимальной базовой опоре.

В метадиафизарной области дистального отломка аналогично проводятся две перекрещивающиеся спицы, которые с натяжением фиксируются к четвертому кольцу (дистальной базовой опоре) (VIII; 8-2, 10-4). Выполняется предварительная репозиция отломков в аппарате. Проекционно отступя на 5-6 см от дистального конца проксимального отломка по передне-внутренней поверхности голени (отступя от planum tibia на 1 см. медиальнее) сверлом делается сквозное отверстие параллельно planum tibia в наружном и внутреннем кортикальном слое большеберцовой кости, параллельно линии излома (IV; 1,130°). В проксимальный отломок вводится винтовой стержень и крепится ко второму (проксимальному промежуточному кольцу) с помощью дырчатых приставок без хвостовика (из набора аппарата Илизарова). Аналогично вводится винтовой стержень в дистальный отломок и крепится к третьему (дистальному промежуточному) кольцу (VI; 1,75°).

После завершения монтажа аппарата внешней фиксации выполняется окончательная репозиция отломков за счет перемещения стержневых чрескостных элементов по резьбовой нарезке «вверх-вниз» в месте крепления к кронштейну. Боковое смещение устраняется путем перемещения кронштейна относительно кольца (на соседнее отверстие или с помощью репозиционного узла).

В послеоперационном периоде выполняется поддерживающая компрессия до клинико-рентгенологических признаков сращения перелома.

Результаты и обсуждение

На основании клинико-биомеханического исследования за лечением 34 пациентов с нестабильными переломами костей голени, леченных по методике Г.А. Илизарова, установлено, что нагрузка на конечность возрастала до полной к окончанию 3 месяца фиксации. Отечность сегмента сохранялась +1-2 см весь период наблюдения. Воспаления в местах выхода спиц у базовых опор наблюдалась в 17% случаев, промежуточных опор – 9%. Длительность сращения переломов составляла 153 дня. Смешанные контрактуры в голеностопном суставе: 28% , коленном суставе: 9%. Срок нетрудоспособности составил 196 суток.

Во второй группе наблюдавшихся пациентов с нестабильными переломами костей голени при оперативном лечении мы использовали комбинированный чрескостный остеосинтез. Комбинация введения разных типов чрескостных элементов (спица и стержень) обеспечивала усиление жесткости фиксации в аппарате внешней фиксации. Для разработки оптимальной компоновки аппарата, наряду с усилением жесткости, нам представлялось необходимым усовершенствовать систему окончательной репозиции отломков на уровне промежуточных колец. В данной связи проводилось изменение угла введения стержня относительно длинной оси кости. Угол введения относительно поперечника составлял константу в 15°, расположенную в месте наименьшей смещаемости мягких тканей относительно кости.

На основании клинико-биомеханического наблюдения за лечением 40 больных с нестабильными диафизарными переломами костей голени нами установлены наиболее оптимальные способы комбинированного чрескостного остеосинтеза при компрессионном остеосинтезе, при которых чрескостные стержни вводятся под углом к длинной оси кости, и соответственно, параллельно или перпендикулярно линии излома. Репозиция перелома осуществлялась либо тракцией за резьбовую часть стержня, либо поднятием-опусканием по резьбе кронштейна, закрепленного к кольцу аппарата внешней фиксации.

Подтверждением возможностей точной репозиции, степени жесткости фиксации отломков, и низким процентом воспалительных осложнений вокруг мест выхода спиц может служить следующий клинический пример (рис.). Пациент И., 1967 года рождения 13.01.2002 года после падения на улице получил травму голени. После наложения шины и обезболивания бригадой скорой помощи доставлен в дежурную МУЗ «городская клиническая больница №2» г. Ставрополя с диагнозом: Закрытый винтообразный перелом нижней трети диафиза большеберцовой, средней трети малоберцовой костей левой голени. После проведения противошоковой терапии наложено скелетное вытяжение за пяточную кость. За 7 дней не удалось достичь репозиции отломков и больному рекомендовано оперативное лечение.

1.02.2002 г. выполнена операция: «комбинированный чрескостный остеосинтез левой голени» с закрытой репозицией отломков (рис.). Через 6 дней в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. 19.02.02 г. по приезду на контрольный осмотр в мягкие ткани вокруг мест выхода чрескостных элементов без признаков воспаления, сосудистых, двигательных, чувствительных нарушений в пальцах стопы нет. Ходит на костылях с дозированной нагрузкой на ногу (до 40 кг), отек голени умеренный (+1 см).