Журнал «Травма» Том 9, №3, 2008

В Украине на долю экстрапульмональных локализаций туберкулеза приходится 10,6% в общей структуре случаев заболеваний туберкулезом. В условиях современной эпидемиологической обстановки костно-суставный туберкулез (КСТ) занимает первое место среди заболеваемости и болезненности внелегочным туберкулезом [4,5]. Туберкулез суставов до настоящего времени является актуальной проблемой фтизиоортопедии, так как в своем развитии он приводит к резкой деформации скелета и нарушению опорно-двигательной функции у больного, часто являясь причиной первичной инвалидности [1,2,5]. Хирургическое лечение является основой общего лечения туберкулезных артритов целью которого является:

• удаление очага туберкулезного воспаления;
• восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений суставных концов;
• восстановление нарушенных функциональных возможностей сустава;
• предупреждение осложнений.

Цель настоящего исследования - повышение эффективности лечения больных туберкулезными артритами путем использования современных хирургических методов.

Материал и методы

Известно, что повышение концентрации химиопрепаратов в очаге деструкции при туберкулезном поражении опорно-двигательного аппарата положительно сказывается на течении заболевания. При этом создать повышенную концентрацию этиотропных лекарственных средств с помощью традиционных способов введения (парентерально и per os) сложно. Для решения данной задачи у больных с активными туберкулезными артритами суставов нижних конечностей мы использовали следующие методики:

1.  Регионарное введение специфических и патогенетических лекарственных средств путем катетеризации регионарного сосуда.

2.  Приточно-отточное дренирование суставов пораженных специфическим деструктивным процессом.

3.  Использование керамических имплантатов предварительно насыщенных специфическими антибактериальными имплантатами при замещении костных дефектов после проведенной некрэктомии.

Мы располагаем опытом лечения 72 больных со специфическим поражением суставов нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении КСТ ОТБ г.Харькова в 1995-2005 гг. Среди оперированных мужчин было 42 (55,5 %), женщин - 30 (44,5 %), лиц наиболее работоспособного возраста (20-50 лет) – 32 (44,4 %), имевших сопутствующую патологию - 60 (83,0 %) больных.

Результаты и обсуждение

При туберкулезе суставов абсцессы и свищи наблюдались у 12% пациентов, контрактуры и деформации - у 93%, субтотальное и тотальное разрушение - у 44%, изменение длины и оси конечности - у 38 %.

В последние годы существенные изменения претерпела структура поступающих в отделение КСТ ОТБ больных туберкулезными артритами. Так, если за период с 1990 по 2000 г. частота запущенных и осложненных форм суставного туберкулеза колебалась в пределах 40-42%, то в период с 2000 по 2005 г. этот показатель составил уже 60-74%. Это обусловливает невозможность выполнения мобилизирующих операций на крупных суставах, что ведет к возрастанию удельного веса операций артродезируюшего характера (резекций суставов), который по данным отделения составил 58 %.

При этих оперативных вмешательствах использовали как погружные системы фиксации, так и наружную фиксацию стержневыми аппаратами, а также фиксацию различными гипсовыми повязками.

У той части больных, которым диагноз был выставлен своевременно, до развития грубых деструктивных изменений в суставах, проводили радикально-профилактические оперативные вмешательства (внесуставная некрэктомия с пластикой дефекта), а также реконструктивно-восстановительные мобилизирующие операции (артролиз, моделирующая краевая резекция и т.п.). В этой категории больных при некрэктомии очагов деструкции в эпиметафизарных зонах длинных трубчатых костей нами использовались имплантаты из пористой керамики.

Использование керамических имплантатов (вместо костных) позволило решить одновременно несколько задач - обеспечить первичную стабилизацию пораженного сегмента, исключить внешнюю жесткую фиксацию, упростить и сократить послеоперационный период. Применение имплантатов из керамики уменьшило травматичность и время операции, так как исчезает необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве по взятию аутотрансплантата.

Наряду с этим имплантаты предварительно насыщались специфическими антибактериальными препаратами и представляли собой депо этиотропных лекарственных препаратов в зоне деструкции.

При выборе вида и объема оперативного вмешательства учитывался характер, распространенность и глубина деструктивных изменений в суставе. Определяя оптимальный вариант оперативного вмешательства учитывали возраст, место жительства, характер трудовой деятельности пациента и наличие у него сопутствующей патологии общесоматического характера. При осложненных деструктивных формах теберкулезных артритов и его последствиях, особенно у лиц старших возрастных групп, жителей сельской местности и больных, занятых на производстве с тяжелыми условиями труда, наличии тяжелой сопутствующей патологии целесообразно выполнять радикальные вмешательства на суставах артродезирующего характера.

При очаговых и ограниченных деструктивных поражениях суставов у лиц молодого и среднего возраста, не отягощенных сопутствующей патологией, выполняли в основном радикальные реконструктивно-мобилизирующие вмешательства, а также эндопротезирование суставов (после затихания специфического процесса).

При лечении синовиальных форм туберкулезных артритов широко использовалась система приточно-отточного дренирования с введением противотуберкулезных антибактериальных препаратов в полость сустава, а также регионарная инфузионная терапия при специфических поражениях суставов нижних конечностей (катетеризация нижней надчревной артерии). Это повышает эффект воздействия лекарственных препаратов на возбудителя заболевания, способствует благоприятному течению воспалительного процесса, уменьшает побочное  действие лекарств на организм пациента.

Важно подчеркнуть, что оперативное вмешательство всегда являлось этапом лечения. Всем больным проводилась тщательная предоперационная подготовка, заключающаяся во всестороннем обследовании с целью выявления патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, оценке функции печени и почек. По показаниям проводилась кардио- , гепатотропная терапия, коррекция водно-электролитного баланса, нарушений реологических свойств крови, профилактика нарушений микроциркуляции. Предоперационная антибактериальная терапия осуществлялась 3-4 противотуберкулезными препаратами в течение 4-6 недель, что позволяло производить радикальные хирургические вмешательства без угрозы генерализации туберкулезной инфекции.

Проведение комплексных лечебных мероприятий в предоперационном периоде позволяло в течение 1-1,5 мес. добиться клинической компенсации процесса (уменьшение симптомов интоксикации, снижение болевого синдрома, рентгенологически - стабилизации процесса), купировало остроту сопутствующих заболеваний, что позволяло расширить границы операбельности у больных старше 60 лет.

Важно отметить, что мы не наблюдали рецидив и генерализацию процесса после операции у всех оперированных пациентов.

Послеоперационные осложнения были следующие: отторжение трансплантата (1), несостоявшийся артродез (2), расхождение кожных швов (2) пациента.

При использовании керамических имплантатов через 3-4 мес. у оперированных больных на рентгенограммах граница имплантата практически не определялась, т.е. к этому сроку наступала костно-керамическая адгезия.

Выписаны с хорошим непосредственным результатом 95 % оперированных больных спустя 2-2,5 мес. с момента операции или были переведены на койку дневного стационара.

Все оперированные больные находились под динамическим диспансерным наблюдением в туберкулезном диспансере по месту жительства с 2-3-разовыми контрольными осмотрами и реабилитационным лечением в условиях областной туберкулезной больницы.

Выводы

Таким образом, применяемые нами методики оперативного лечения костно-суставного туберкулеза, позволяют обеспечить первичную стабилизацию пораженного сегмента, упростить и сократить послеоперационный период, получить хорошие клинические и функциональные результаты, что соответствует требованиям, предъявляемым к радикальным вмешательствам при туберкулезе опорно-двигательного аппарата.